PreferenteCódigo 3LVP240013
LOS VALLES PLUS 2400 CRI
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$134.339/mes
TIPO DE PLAN :
% Tope Copago Fijo % %
6.00 UF 6.00 UF
13.49 UF 6.00 UF
13.49 UF 6.00 UF
3.00 UF 3.00 UF
6.00 VA 6.00 VA
5.77 VA 5.19 VA
40.95 UF 39.00 UF
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.93 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
15.95 UF 14.50 UF
1.60 VA 1.60 VA
3.35 VA 3.35 VA
0.54 UF 0.54 UF
0.54 UF 0.54 UF
1.60 VA 1.60 VA 4.01 UF
14.18 UF 14.18 UF 42.55 UF
2.79 VA 2.79 VA
2.23 VA 2.23 VA
Sin Tope 0.66 UF 0.66 UF
0.66 UF 0.66 UF
0.66 UF 0.66 UF
Exámenes de Laboratorio 1.26 VA 1.26 VA
Exámenes de Histopatología 1.39 VA 1.39 VA
1.29 VA 1.29 VA
1.26 VA 1.26 VA
1.60 VA 1.60 VA 4.01 UF
Pabellón Ambulatorio(1.i) 5.19 VA 5.19 VA
1.60 VA 1.60 VA 3.21 UF
1.60 VA 1.60 VA
Procedimientos (1.c) 1.60 VA 1.60 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.i) 3.35 VA 3.35 VA
14.18 UF 14.18 UF 42.55 UF
Prótesis y Órtesis 2.79 VA 2.79 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.60 VA 1.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.60 VA 1.60 VA 5.28 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.45 UF 1.45 UF 14.50 UF
5.80 VA 5.80 VA 14.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.24 UF 9.75 UF 14.50 UF
6.00 VA 6.00 VA 15.00 UF
3.35 VA 3.35 VA
5.77 VA 5.19 VA
0.66 UF 0.66 UF 3.30 UF
3.30 VA 3.30 VA 3.30 UF
3.30 VA 3.30 VA 3.30 UF
1.60 VA 1.60 VA
14.18 UF 14.18 UF 42.55 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 6.00 VA 6.00 VA
1.13 UF 1.13 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.23 VA 2.23 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA 40 1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
www.cruzblanca.cl
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80 70
40 1.00
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Solo Cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
Fonoaudiología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
90
3LVP240013
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
100
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Reñaca y
Clínica Dávila
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y fisioterapia
Visita Interconsultor (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
100
70
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Psiquiatría Ambulatoria
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(1.n)
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(1.n)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes
ATENCIONES DE URGENCIA
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
PET -CT
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Sin Tope
NOMBRE :
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN :
10 días
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.h)
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
FUN Nº
80
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
LOS VALLES PLUS 2400 CRI
1.a.1) OFERTA PREFERENTE(*)
Bonificación
Tope
Intervenciones quirúrgicas
70
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Óptica (1.g)
Drogas Biológicas (2.f)
30 días
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
70
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
% Tope Copago Fijo % %
6.00 UF 6.00 UF
13.49 UF 6.00 UF
13.49 UF 6.00 UF
3.00 UF 3.00 UF
6.00 VA 6.00 VA
5.77 VA 5.19 VA
40.95 UF 39.00 UF
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.93 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
15.95 UF 14.50 UF
1.60 VA 1.60 VA
3.35 VA 3.35 VA
0.54 UF 0.54 UF
0.54 UF 0.54 UF
1.60 VA 1.60 VA 4.01 UF
14.18 UF 14.18 UF 42.55 UF
2.79 VA 2.79 VA
2.23 VA 2.23 VA
Sin Tope 0.66 UF 0.66 UF
0.66 UF 0.66 UF
0.66 UF 0.66 UF
Exámenes de Laboratorio 1.26 VA 1.26 VA
Exámenes de Histopatología 1.39 VA 1.39 VA
1.29 VA 1.29 VA
1.26 VA 1.26 VA
1.60 VA 1.60 VA 4.01 UF
Pabellón Ambulatorio(1.i) 5.19 VA 5.19 VA
1.60 VA 1.60 VA 3.21 UF
1.60 VA 1.60 VA
Procedimientos (1.c) 1.60 VA 1.60 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.i) 3.35 VA 3.35 VA
14.18 UF 14.18 UF 42.55 UF
Prótesis y Órtesis 2.79 VA 2.79 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.60 VA 1.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.60 VA 1.60 VA 5.28 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.45 UF 1.45 UF 14.50 UF
5.80 VA 5.80 VA 14.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.24 UF 9.75 UF 14.50 UF
6.00 VA 6.00 VA 15.00 UF
3.35 VA 3.35 VA
5.77 VA 5.19 VA
0.66 UF 0.66 UF 3.30 UF
3.30 VA 3.30 VA 3.30 UF
3.30 VA 3.30 VA 3.30 UF
1.60 VA 1.60 VA
14.18 UF 14.18 UF 42.55 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 6.00 VA 6.00 VA
1.13 UF 1.13 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.23 VA 2.23 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA 40 1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
www.cruzblanca.cl
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80 70
40 1.00
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Solo Cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
Fonoaudiología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
90
3LVP240013
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
100
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Reñaca y
Clínica Dávila
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y fisioterapia
Visita Interconsultor (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
100
70
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Psiquiatría Ambulatoria
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(1.n)
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(1.n)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes
ATENCIONES DE URGENCIA
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
PET -CT
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Sin Tope
NOMBRE :
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN :
10 días
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.h)
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
FUN Nº
80
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
LOS VALLES PLUS 2400 CRI
1.a.1) OFERTA PREFERENTE(*)
Bonificación
Tope
Intervenciones quirúrgicas
70
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Óptica (1.g)
Drogas Biológicas (2.f)
30 días
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
70
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse
a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Estas coberturas se excluyende la cobertura prefrente, otorgandose solo en Modalidad Libre Elección.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Modalidad del Arancel $
Edad años
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3LVP240013
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
CODIGO DE PLAN : 3LVP240013 NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a)
Firma Contratante
Isapre CruzBlanca
- 31
1.a.3) Es prestador derivado de la cobertura Preferente del Plan Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
LOS VALLES PLUS 2400 CRI
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.1) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Huella Dactilar Contratante
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse
a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Estas coberturas se excluyende la cobertura prefrente, otorgandose solo en Modalidad Libre Elección.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Modalidad del Arancel $
Edad años
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3LVP240013
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
CODIGO DE PLAN : 3LVP240013 NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a)
Firma Contratante
Isapre CruzBlanca
- 31
1.a.3) Es prestador derivado de la cobertura Preferente del Plan Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
LOS VALLES PLUS 2400 CRI
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.1) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Huella Dactilar Contratante