Preferente
3LVR140110
LOS VALLES?PLUS 1400CRI
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
Grupal
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.50 UF 3.50 UF 4.35 UF
3.50 UF 12.14 UF 13.49 UF
1.75 UF 1.75 UF 2.18 UF
3.50 VA 3.50 VA 4.35 VA
5.18 VA 5.18 VA 5.76 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.94 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (j) 3.50 VA 3.50 VA
Derecho de Pabellón (j) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
$ 5000 Clínica Reñaca
2.05
0.41
2.22
UF
Psiquiatría Ambulatoria
VA
VA
VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.41 UF
UF
80
2.05
VA
VA
1.13
Medicamentos Ambulatorios (k)
1.42 VA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
1.63
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
UF
VA
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
80
Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia (g)
Consulta Oftalmológica
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00
80 80
VAÓptica (h)
1.42
80Traslados (i)
VA
UF
1.13
0.41
2.05
3.50
VA
0.70 UF
Día Cama Psiquiatría (e)
VA
1.13
5.18
VA
0.84
0.86
0.84
VA
VA
100
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
LIBRE ELECCIÓN
Resonancia Nuclear Magnetica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Laboratorio
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
10090
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Rayos - TAC - ECO
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
VALLES PLUS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED LOS VALLES (Habitación Doble)
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LVR140110 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI
TIPO DE PLAN : Individual
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza
Individual
UTI-UCI
FUN Nº
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
RG. METROPOLITANA
Año/Benef/UF
8.50 UF
Regiones V y VI
UF - Veces Arancel (l)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Tope
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.50 UF 3.50 UF 4.35 UF
3.50 UF 12.14 UF 13.49 UF
1.75 UF 1.75 UF 2.18 UF
3.50 VA 3.50 VA 4.35 VA
5.18 VA 5.18 VA 5.76 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.94 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (j) 3.50 VA 3.50 VA
Derecho de Pabellón (j) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
$ 5000 Clínica Reñaca
2.05
0.41
2.22
UF
Psiquiatría Ambulatoria
VA
VA
VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.41 UF
UF
80
2.05
VA
VA
1.13
Medicamentos Ambulatorios (k)
1.42 VA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
1.63
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
UF
VA
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
80
Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia (g)
Consulta Oftalmológica
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00
80 80
VAÓptica (h)
1.42
80Traslados (i)
VA
UF
1.13
0.41
2.05
3.50
VA
0.70 UF
Día Cama Psiquiatría (e)
VA
1.13
5.18
VA
0.84
0.86
0.84
VA
VA
100
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
LIBRE ELECCIÓN
Resonancia Nuclear Magnetica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Laboratorio
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
10090
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Rayos - TAC - ECO
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
VALLES PLUS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED LOS VALLES (Habitación Doble)
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LVR140110 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI
TIPO DE PLAN : Individual
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza
Individual
UTI-UCI
FUN Nº
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
RG. METROPOLITANA
Año/Benef/UF
8.50 UF
Regiones V y VI
UF - Veces Arancel (l)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
Pieza Doble:
Pieza Individual:
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
RED LOS VALLES PLUS Clínica Reñaca (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20UF 3500
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de
las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
RED LOS VALLES:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
3LVR140110 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
Pieza Doble:
Pieza Individual:
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
RED LOS VALLES PLUS Clínica Reñaca (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20UF 3500
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de
las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
RED LOS VALLES:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
3LVR140110 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI