PreferenteCódigo 3LVR140118
LOS VALLES PLUS 1400 100CRI 18
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$98.395/mes
% Tope Copago Fijo % %
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.77 VA 5.19 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA 2.97 UF
3.47 VA 3.47 VA
2.22 VA 2.22 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.38 UF 0.38 UF
Sin Tope 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) (2.a) 1.78 VA 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.i) (2.a) 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (1.c) 1.19 VA 1.19 VA
Radioterapia 1.19 VA 1.19 VA
Exámenes de Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Exámenes de Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.19 VA 1.19 VA 2.97 UF
0.38 UF 0.38 UF
1.90 VA 1.90 VA
1.90 VA 1.90 VA 1.90 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.19 VA 1.19 VA 3.93 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.47 VA 3.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.00 VA 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
PET - CT
0.62 UF 0.62 UF 0.62 UF
2.22 VA 2.22 VA
Box Ambulatorio(1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.49 UF 0.49 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (1.n)(2.e)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Sólo cobertura Libre Elección 90 90
Día Cama Psiquiatría 8.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
40
RED LOS VALLES (Habitación Doble)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.f)
UF
80
Óptica (1.g)
Kinesiterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados (1.h)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
TIPO DE PLAN :
Medicamentos (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama
FUN NºIndividual
RG. METROPOLITANA
Sin Tope
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN : 3LVR140118 NOMBRE LOS VALLES PLUS 1400CRI 18
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente
Red Los Valles Plus
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Sin Tope
Día Cama Otros
Tope
70
Sólo cobertura Libre Elección
BonificaciónBonificación
70
Exámenes de Histopatología
80
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Individual
Bonificación
Quimioterapia (2.d)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Traslados (1.h)
UF 0.28 Clínica Reñaca
Drogas Biológicas (2.f)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Órtesis
80
Clínica Avansalud Providencia Santiago
Prótesis y Órtesis
Consulta Oftalmológica
1.90
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
40
Visita por Médico Tratante (1.b)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1.c)
Kinesiterapia
90 90
Sólo cobertura Libre Elección
80
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d)
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.77 VA 5.19 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA 2.97 UF
3.47 VA 3.47 VA
2.22 VA 2.22 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.38 UF 0.38 UF
Sin Tope 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) (2.a) 1.78 VA 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.i) (2.a) 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (1.c) 1.19 VA 1.19 VA
Radioterapia 1.19 VA 1.19 VA
Exámenes de Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Exámenes de Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.19 VA 1.19 VA 2.97 UF
0.38 UF 0.38 UF
1.90 VA 1.90 VA
1.90 VA 1.90 VA 1.90 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.19 VA 1.19 VA 3.93 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.47 VA 3.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.00 VA 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
PET - CT
0.62 UF 0.62 UF 0.62 UF
2.22 VA 2.22 VA
Box Ambulatorio(1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.49 UF 0.49 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (1.n)(2.e)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Sólo cobertura Libre Elección 90 90
Día Cama Psiquiatría 8.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
40
RED LOS VALLES (Habitación Doble)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.f)
UF
80
Óptica (1.g)
Kinesiterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados (1.h)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
TIPO DE PLAN :
Medicamentos (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama
FUN NºIndividual
RG. METROPOLITANA
Sin Tope
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN : 3LVR140118 NOMBRE LOS VALLES PLUS 1400CRI 18
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente
Red Los Valles Plus
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Sin Tope
Día Cama Otros
Tope
70
Sólo cobertura Libre Elección
BonificaciónBonificación
70
Exámenes de Histopatología
80
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Individual
Bonificación
Quimioterapia (2.d)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Traslados (1.h)
UF 0.28 Clínica Reñaca
Drogas Biológicas (2.f)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Órtesis
80
Clínica Avansalud Providencia Santiago
Prótesis y Órtesis
Consulta Oftalmológica
1.90
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
40
Visita por Médico Tratante (1.b)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1.c)
Kinesiterapia
90 90
Sólo cobertura Libre Elección
80
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
LOS VALLES PLUS 1400CRI 183LVR140118 NOMBRE :
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b) UF 3500 UF
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Cotizante
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
LOS VALLES PLUS 1400CRI 183LVR140118 NOMBRE :
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b) UF 3500 UF
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Cotizante
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES PLUS 1400CRI 18
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica IntegralRED LOS VALLES (Habitación Doble):
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
1.- Coberturas
Clínica Reñaca (Habitación Individual)
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
RED LOS VALLES PLUS:
1.a.2) Es prestador derivado para la atención del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Clínica Reñaca. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Reñaca,
exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) ,
tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.- Definiciones
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES PLUS 1400CRI 18
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica IntegralRED LOS VALLES (Habitación Doble):
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
1.- Coberturas
Clínica Reñaca (Habitación Individual)
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
RED LOS VALLES PLUS:
1.a.2) Es prestador derivado para la atención del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Clínica Reñaca. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Reñaca,
exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) ,
tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.- Definiciones
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.