Grupal % Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.34UF0.34UF0.34UF0.34UF 2.22VA2.22VA2.22VA2.22VA 1.13VA1.13VA1.13VA1.13VA 1.13VA1.13VA1.13VA1.13VA2.83UF 3.50UF3.50UF4.35UF 3.50UF12.14UF13.49UF 1.75UF1.75UF2.18UF 3.50VA3.50VA4.35VA 5.18VA5.18VA5.76VA 1.75VA1.75VA1.94VA 1.92VA1.92VA1.94VA 2.32VA2.32VA2.58VA 2.32VA2.32VA2.58VA 14.00UF14.00UF18.00UF 6.50UF6.50UF7.15UF 0.85UF0.85UF0.85UF0.85UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)3.50UF3.50UF4.50UF4.50UF 3.40VA3.40VA3.40VA3.40VA8.50UF 3.50VA3.50VA3.50VA3.50VA8.75UF 0.41UF0.41UF 0.41UF0.41UF0.41UF 0.41UF0.41UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.22VA2.22VA Día Cama(j)3.50VA3.50VA Derecho de Pabellón(j)5.18VA5.18VA Procedimientos(d)1.13VA1.13VA Laboratorio0.84VA0.84VA Histopatología0.92VA0.92VA 0.86VA0.86VA 0.84VA0.84VA 1.13VA1.13VA2.83UF 0.70UF0.70UF 0.41UF0.41UF 2.05VA2.05VA 2.05VA2.05VA2.05UF Atención integral de enfermería y nutricionista(m)1.13VA1.13VA 2.01VA2.01VA2.61UF 1.47VA1.47VA0.59UF 3.00VA3.00VA 2.18VA2.18VA 13.92UF13.92UF41.75UF Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl UF Psiquiatría Ambulatoria VA 0.41UF UF Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Medicamentos Ambulatorios(k) VA VA $ 5000 Clínica Reñaca 2.05 0.41 2.22 80 2.05 VA VA 1.13 13.92 Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta 30 días Atenciones de Urgencia Consulta Oftalmológica TIEMPOS DE ESPERA Exámenes10 díasIntervenciones quirúrgicas VA Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 2.18VA 80 UF Consulta Psiquiatría Kinesiterapia Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Fonoaudiología 80 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Consulta Urgencia(g) Óptica(h) 3.00 80Traslados(i) 1.47 Prótesis y Ortesis 80 3.50 VA 0.70UF VA VA VA UF 2.01 OTRAS PRESTACIONES VA 1.13 5.18 VA 0.84 0.86 0.84 VA 0.41 2.05 Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos(l) LIBRE ELECCIÓN Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Honorarios Médicos Quirúrgicos Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(d) PRESTACIONES HOSPITALIZADAS PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CODIGO DE PLAN:3LVR141211NOMBRE:LOS VALLES PLUS 1400CRI b) LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana a) RED LOS VALLES (Habitación Doble) PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica 70 RG. METROPOLITANA Año/Benef/UF TIPO DE PLAN:Individual VALLES PLUS UF - Veces Arancel Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) 10090 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Medicamentos en hospitalización(l) Día Cama Psiquiatría(e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 100% Sin Tope Clínica Reñaca Pieza Individual UTI-UCI FUN Nº Tope BonificaciónTope BonificaciónTope Bonificación 100 Día Cama Clínica de Recuperación Histopatología UF - Veces Arancel 8.50UF Regiones V y VI UF - Veces Arancel(l)UF - Veces Arancel Tope Bonificación Tope Laboratorio 0.84VA 1.13VA Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT. OTROS (Restricciones) (a.1) Solo cobertura Libre Elección
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : Pieza Doble: Pieza Individual: Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral NOTAS EXPLICATIVAS UF 3500 CODIGO DE PLAN: Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. e)Eltopeanualindicadoparapsiquiatríahospitalizadaincluyecualquierotraprestacióndelaespecialidadqueseotorguedurantela hospitalización. ContratanteCargas b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales. n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Edad (Años) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)Con indicación médica justificada. j)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario n) k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca -20UF Unidad c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. RED LOS VALLES: d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. LOS VALLES PLUS 1400CRI RED LOS VALLES PLUSClínica Reñaca (Habitación Individual) 3LVR141211NOMBRE : l)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” m)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.