Preferente
3LVR141514
LOS VALLES 1400 (100/80)
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
2.22 VA 2.22 VA
5.18 VA 5.18 VA
1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
0.92 VA 0.92 VA
0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.f) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
4.35 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Endodoncia Molar
Endodoncia Premolar
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
%
BonificaciónPrestaciones Dentales PAD (1.n):
3.50
Consulta Psiquiatría
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre ElecciónMedicamentos Ambulatorios (1.k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis y Ortesis
Drogas Biologicas (1.i)
80 Sin Tope
Endodoncia Incisivo
Sólo cobertura Libre Elección
10 días
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Box Ambulatorio (1.j)(2.e)
Procedimientos (1.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80 80.00
80% Sin Tope en
Centro Médico Red
Clínica Reñaca
8.50
100
80
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCIÓN
Fonoaudiología
Bonificación
Cobertura Internacional (1.E)
100% Sin Tope
Clínica Reñaca en
tipo de Hab.
Individual
90% Sin Tope
Clínica Dávila en
tipo de Hab.
Individual
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón (1.j)
Traslados (1.i)
30 días
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Integramedica Centros Médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope
Óptica (1.h)
Consulta Oftalmológica
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h) 80
Región Metropolitana
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h)
Sin Tope
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes
PET -CT
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
40
Histopatología
Sólo cobertura Libre Elección
Atención integral de enfermería (2.f)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana (1.b)
Prestaciones
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2b)
Individual
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2b)
LIBRE ELECCIÓN1.a) Cobertura Preferente (*)
Sin Tope
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)(2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (1.l)(2.g)
Día Cama Especialidades
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3LVR141514 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI (100/80)
Tope
Bonificación
FUN Nº
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
UF
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Laboratorio
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.c)(1.m)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos con
drogas biológicas.
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Reñaca y Clínica Dávila ambas en tipo de habitacion Individual
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.g)
Atenciones de Urgencia
Clínica Reñaca y Clínica DávilaConsulta de Urgencia (1.g)
OTRAS PRESTACIONES (1,a)
Intervenciones quirúrgicas
1.00
Sólo cobertura Libre Elección
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.c)(1.m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
VA VA
80 80
40 1.00
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
2.22 VA 2.22 VA
5.18 VA 5.18 VA
1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
0.92 VA 0.92 VA
0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.f) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
4.35 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Endodoncia Molar
Endodoncia Premolar
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
%
BonificaciónPrestaciones Dentales PAD (1.n):
3.50
Consulta Psiquiatría
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre ElecciónMedicamentos Ambulatorios (1.k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis y Ortesis
Drogas Biologicas (1.i)
80 Sin Tope
Endodoncia Incisivo
Sólo cobertura Libre Elección
10 días
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Box Ambulatorio (1.j)(2.e)
Procedimientos (1.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80 80.00
80% Sin Tope en
Centro Médico Red
Clínica Reñaca
8.50
100
80
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCIÓN
Fonoaudiología
Bonificación
Cobertura Internacional (1.E)
100% Sin Tope
Clínica Reñaca en
tipo de Hab.
Individual
90% Sin Tope
Clínica Dávila en
tipo de Hab.
Individual
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón (1.j)
Traslados (1.i)
30 días
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Integramedica Centros Médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope
Óptica (1.h)
Consulta Oftalmológica
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h) 80
Región Metropolitana
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h)
Sin Tope
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes
PET -CT
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
40
Histopatología
Sólo cobertura Libre Elección
Atención integral de enfermería (2.f)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana (1.b)
Prestaciones
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2b)
Individual
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2b)
LIBRE ELECCIÓN1.a) Cobertura Preferente (*)
Sin Tope
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)(2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (1.l)(2.g)
Día Cama Especialidades
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3LVR141514 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI (100/80)
Tope
Bonificación
FUN Nº
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
UF
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Laboratorio
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.c)(1.m)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos con
drogas biológicas.
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Reñaca y Clínica Dávila ambas en tipo de habitacion Individual
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.g)
Atenciones de Urgencia
Clínica Reñaca y Clínica DávilaConsulta de Urgencia (1.g)
OTRAS PRESTACIONES (1,a)
Intervenciones quirúrgicas
1.00
Sólo cobertura Libre Elección
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.c)(1.m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
VA VA
80 80
40 1.00
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
Tope General por Beneficiario (2.b)
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para examenes de; Laboratorio, Histopatologia, Imagenologia (Rayos, Scanner, Ecotomografias y Resonancia Nuclear Magnetica),
Integramedica.
2.h) Se entiende por quimioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cancér, pudiendo ser de sintesís química o biotecnológica.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4B)
1.- Coberturas
100% Sin Tope Clínica Reñaca de tipo de Hab. Individual, 90% Sin Tope Clínica Dávila en tipo de Hab. Individual
$Isapre Cruz Blanca -31
3LVR141514
UF 3500
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores más abajo detallados,
y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD:
1.i) Con indicación médica justificada.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Integramedica. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca y de la Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.- Definiciones
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresados en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o
sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.m) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Cargas
NOMBRE :
Nombre Arancel (5.a)
Contratante
Edad (Años)
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
3LVR141514
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
LOS VALLES PLUS 1400CRI (100/80)
Unidad
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
Tope General por Beneficiario (2.b)
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para examenes de; Laboratorio, Histopatologia, Imagenologia (Rayos, Scanner, Ecotomografias y Resonancia Nuclear Magnetica),
Integramedica.
2.h) Se entiende por quimioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cancér, pudiendo ser de sintesís química o biotecnológica.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4B)
1.- Coberturas
100% Sin Tope Clínica Reñaca de tipo de Hab. Individual, 90% Sin Tope Clínica Dávila en tipo de Hab. Individual
$Isapre Cruz Blanca -31
3LVR141514
UF 3500
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores más abajo detallados,
y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD:
1.i) Con indicación médica justificada.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Integramedica. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca y de la Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.- Definiciones
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresados en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o
sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.m) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Cargas
NOMBRE :
Nombre Arancel (5.a)
Contratante
Edad (Años)
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
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TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
LOS VALLES PLUS 1400CRI (100/80)
Unidad
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN :