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PreferenteCódigo 3LVR148514

LOS VALLES 1400 (80/80)

Puntuación del plan
2,5

Plan no comercializable.

Desde

$103.011/mes

2,50 UF
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
5.18 VA 5.18 VA
1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
0.92 VA 0.92 VA
0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 3.50 VA 3.50 VA 11.55 UF
1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Atenciones de Urgencia Sólo cobertura Libre Elección
URGENCIAS
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (1.l)(2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Oftalmológica
80
Día Cama Clínica de Recuperación
80
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Drogas biológicas (2.d)
Tope
Kinesiterapia
Endodoncia Incisivo
80
Sin Tope
8.50
Sin Tope
80% Sin Tope en
Centro médico
Red Clínica Reñaca
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)(2.g)
Histopatología
Sin Tope
Sin Tope
Laboratorio (1.a.3)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila
Atención integral de enfermería (2.f)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3LVR148514 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400 CRI (80/80)
Día cama Cuidados Intermedios
100
80% Sin Tope
Clínica Reñaca
y
Clínica Dávila
(Hab.
Individual)
1.a) Cobertura Preferente (*)
Prestaciones
TIPO DE PLAN :
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2b)
Región Metropolitana
Bonificación Bonificación
Día Cama Otros
FUN NºIndividual
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2b)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
(1.b)
Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
Fonoaudiología
3.50 UF
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental.
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.c)(1.m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Cobertura Internacional (1.e)
Exámenes
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
10 días
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
30 días
Tope
90
Procedimientos (1.d)
Tope
Bonificación
%
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
70Laboratorio
LIBRE ELECCIÓN
Clínica Reñaca y Clínica Dávila ambas en tipo de habitacion individual
Consulta de Urgencia (1.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Histopatología (1.a.3)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Integramedica Centros Mèdicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Laboratorio
Endodoncia Premolar
40Sólo cobertura Libre Elección 1.00 1.00
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.c)(1.m)
TIEMPOS DE ESPERA
PET -CT
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Endodoncia Molar
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
80
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Traslados (1.i)
40
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica
Derecho de Pabellón (1.j)
80 Sin Tope
Traslados (1.i)
80
Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
80
VA
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Box Ambulatorio (1.j)(2.e)
Óptica (1.h)
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3LVR148514CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400 CRI (80/80)
Edad (Años) Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4B)Cargas
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.- Coberturas
UF 3500
Huella Dactilar
1.i) Con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresados en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
80% Sin Tope Clínica Reñaca en tipo de Hab. Individual, 80% Sin Tope Clínica Dávila en tipo de Hab. Individual
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para examenes de; Laboratorio, Histopatologia, Imagenologia (Rayos, Scanner, Ecotomografias y Resonancia Nuclear Magnetica),
Integramedica.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD:
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Integramedica. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca y de la Clínica Dávila,
el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
2.- Definiciones
2.a) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) Se entiende por quimioterapia o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cancer pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.m) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores más
abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual). Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
Contratante
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos
en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
3LVR148514
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
$
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.l) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
Unidad
Isapre Cruz Blanca -31