Preferente
3LVR150714
LOS VALLES PLUS 1500CRI
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.50 UF 0.50 UF
Sin Tope 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
0.56 VA 0.56 VA
1.30 VA 1.30 VA
0.28 VA 0.28 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box Ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
90 90
70 Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia: Incisivo
Endodoncia: Premolar
Endodoncia: Molar
40
VA 1.00
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Urgencia (1.f)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Histopatología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
PET -CT
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Traslados (1.h)
8.50
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
UF
Sin Tope
Traslados (1.h)
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección 80
FUN Nº
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Tope Tope
2.50
Individual
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3LVR150714 NOMBRE: LOS VALLES PLUS 1500 CRI
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana (1.a.3)
1.a) Cobertura Preferente (*)
RED LOS VALLES PLUS
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80
Bonificación
Día Cama Especialidades
Consulta Médica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Fonoaudiología
70
1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Atenciones de Urgencia
Óptica (1.g)
80
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Pluripersonal)
Bonificación
Sin Tope
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.50 UF 0.50 UF
Sin Tope 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
0.56 VA 0.56 VA
1.30 VA 1.30 VA
0.28 VA 0.28 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box Ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
90 90
70 Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia: Incisivo
Endodoncia: Premolar
Endodoncia: Molar
40
VA 1.00
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Urgencia (1.f)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Histopatología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
PET -CT
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Traslados (1.h)
8.50
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
UF
Sin Tope
Traslados (1.h)
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección 80
FUN Nº
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Tope Tope
2.50
Individual
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3LVR150714 NOMBRE: LOS VALLES PLUS 1500 CRI
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana (1.a.3)
1.a) Cobertura Preferente (*)
RED LOS VALLES PLUS
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80
Bonificación
Día Cama Especialidades
Consulta Médica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Fonoaudiología
70
1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Atenciones de Urgencia
Óptica (1.g)
80
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Pluripersonal)
Bonificación
Sin Tope
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a) Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestacioens se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red los Valles (Habitación Individual
o Doble) mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hoteleria señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca. Se excluye reembolso.
100% Sin Tope Clínica Reñaca (Hab. Individual), 90% Sin Tope Clínica Dávila (Hab. Individual).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.- Coberturas
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente Los Valles Plus, el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si
utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Hospital Clínico Universidad de Chile, exceptuando los
ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre
Elección.
LOS VALLES PLUS 1500 CRI3LVR150714
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclución de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2.1) Son prestadores derivados para las atenciones ambulatorias del presente Plan de Salud, la Clínica Reñaca y Clínica Dávila y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES PLUS 1500 CRI
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera de los
prestadores de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Contratante
Cargas
UF 3500 UF
NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años) Cotizante
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero
y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de
su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a) Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestacioens se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red los Valles (Habitación Individual
o Doble) mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hoteleria señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca. Se excluye reembolso.
100% Sin Tope Clínica Reñaca (Hab. Individual), 90% Sin Tope Clínica Dávila (Hab. Individual).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.- Coberturas
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente Los Valles Plus, el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si
utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Hospital Clínico Universidad de Chile, exceptuando los
ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre
Elección.
LOS VALLES PLUS 1500 CRI3LVR150714
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclución de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2.1) Son prestadores derivados para las atenciones ambulatorias del presente Plan de Salud, la Clínica Reñaca y Clínica Dávila y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES PLUS 1500 CRI
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera de los
prestadores de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Contratante
Cargas
UF 3500 UF
NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años) Cotizante
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero
y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de
su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.