Preferente
3LVRE14115
ESP LOS VALLES PLUS1400 100CRI
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.30 VA 3.30 VA
2.20 VA 2.20 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.38 UF 0.38 UF
Sin Tope 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.78 VA 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.38 UF 0.38 UF
1.89 VA 1.89 VA
1.89 VA 1.89 VA 1.89 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.30 VA 3.30 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 1.09 UF 0.88 UF
Pabellón 1.44 VA 1.30 VA
Medicamentos hospitalarios 3.15 UF 0.88 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.79 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.44 VA 0.44 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box Ambulatorio(1.i) (2.a) 2.20 VA 2.20 VA
0.49 UF 0.49 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo cobertura Libre Elección 80 80
70
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
PET-CT.
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
UF
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Histopatología
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura Libre Elección
70
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana RG. METROPOLITANA
Bonificación
TIPO DE PLAN :
FUN Nº
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
1.a) Cobertura Preferente
Red Los Valles Plus
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.89
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesioterapia
25
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
25
PRESTADORES DERIVADOS
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Avansalud Providencia Santiago
80
Sin Tope
Día Cama Otros
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Tope
8.50
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Atenciones de Urgencia
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
VA 1.00 VA40Sólo cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
RED LOS VALLES (Habitación Doble)
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
CODIGO DE PLAN : 3LVRE14115 NOMBRE
40 1.00
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Individual
Bonificación
UF 0.28 Clínica Reñaca
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sólo cobertura Libre Elección Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesioterapia
100 90
Día Cama Especialidades
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.30 VA 3.30 VA
2.20 VA 2.20 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.38 UF 0.38 UF
Sin Tope 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.78 VA 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.38 UF 0.38 UF
1.89 VA 1.89 VA
1.89 VA 1.89 VA 1.89 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.30 VA 3.30 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 1.09 UF 0.88 UF
Pabellón 1.44 VA 1.30 VA
Medicamentos hospitalarios 3.15 UF 0.88 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.79 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.44 VA 0.44 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box Ambulatorio(1.i) (2.a) 2.20 VA 2.20 VA
0.49 UF 0.49 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo cobertura Libre Elección 80 80
70
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
PET-CT.
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
UF
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Histopatología
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura Libre Elección
70
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana RG. METROPOLITANA
Bonificación
TIPO DE PLAN :
FUN Nº
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
1.a) Cobertura Preferente
Red Los Valles Plus
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.89
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesioterapia
25
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
25
PRESTADORES DERIVADOS
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Avansalud Providencia Santiago
80
Sin Tope
Día Cama Otros
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Tope
8.50
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Atenciones de Urgencia
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
VA 1.00 VA40Sólo cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
RED LOS VALLES (Habitación Doble)
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
CODIGO DE PLAN : 3LVRE14115 NOMBRE
40 1.00
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Individual
Bonificación
UF 0.28 Clínica Reñaca
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sólo cobertura Libre Elección Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesioterapia
100 90
Día Cama Especialidades
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
1.- Coberturas
Huella Dactilar
Edad (Años)
$
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500 UF
Modalidad del Arancel
3LVRE14115
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección
a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo
189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Clínica Reñaca (Habitación Individual)RED LOS VALLES PLUS:
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral. (Todos en Habitación Doble)
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
Contratante
CODIGO DE PLAN : ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI
Cotizante
NOMBRE :
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas
que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Cargas
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Es prestador derivado para las atenciones ambulatorias del Plan Preferente Los Valles Plus, la Clínica Avansalud de Providencia de Santiago. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Reñaca, exceptuando los ítems especificados con
cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
RED LOS VALLES (Habitación Doble):
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a) Son prestadores derivados para las atenciones hospitalarias para el presente Plan, cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de
hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
1.- Coberturas
Huella Dactilar
Edad (Años)
$
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500 UF
Modalidad del Arancel
3LVRE14115
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección
a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo
189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Clínica Reñaca (Habitación Individual)RED LOS VALLES PLUS:
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral. (Todos en Habitación Doble)
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
Contratante
CODIGO DE PLAN : ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI
Cotizante
NOMBRE :
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas
que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Cargas
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Es prestador derivado para las atenciones ambulatorias del Plan Preferente Los Valles Plus, la Clínica Avansalud de Providencia de Santiago. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Reñaca, exceptuando los ítems especificados con
cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
RED LOS VALLES (Habitación Doble):
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a) Son prestadores derivados para las atenciones hospitalarias para el presente Plan, cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de
hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.