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PreferenteCódigo 3LVRE14810

LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1400C

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$85.204/mes

2,07 UF
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.58 VA 2.32 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
4.35 VA 3.50 VA 8.53 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatologia 0.78 VA 0.78 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.74 VA 0.74 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.84 VA 0.84 VA
Kinesiterapia 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.35 UF 0.35 UF
1.74 VA 1.74 VA
1.74 VA 1.74 VA 1.74 UF
1.74 VA 1.74 VA
1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 4.35 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Sólo cobertura Libre Elección 40 40
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas,
cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. (1.n) (2.e)
Cobertura Internacional (1.l)
1.00
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
VA
Endodoncia Molar (1k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble
Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
1.a) VALLES PLUS
(HABITACION DOBLE)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Doble
Sin Tope 90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Laboratorio
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Día Cama Clínica de Recuperación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Individual
100
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Bonificación
LOS VALLES PLUS ESPECIAL
1400CRI
CODIGO DE PLAN : 3LVRE14810
TIPO DE PLAN : FUN Nº
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
NOMBRE :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( 1.c)
Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Histopatologia
UF
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
70
10 días Intervenciones quirúrgicas
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
RG. METROPOLITANA Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
Sin Tope
Óptica (1.g)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría
www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000
Atenciones de Urgencia
Exámenes
Sólo cobertura Libre Elección
TIEMPOS DE ESPERA
30 días
Atención integral de enfermería (2.h) Sin Tope
1.74
80
8.50
80
1.00
Fonoaudiologia
80
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Atención integral de nutricionista (2.h)
$ 5000 Clínica Reñaca
VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope
70
80
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca -
31
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Modalidad del Arancel $
Edad años Contratante
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro
o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la
RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura señalados.
RED LOS VALLES PLUS Clínica Reñaca (Habitación Doble)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3LVRE14810
CODIGO DE PLAN : 3LVRE14810 LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1400CRINOMBRE :