PreferenteCódigo 3LVRE15115
ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$87.512/mes
% Tope Copago Fijo % %
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.30 VA 3.30 VA
2.20 VA 2.20 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.46 UF 0.46 UF
Sin Tope 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.78 VA 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.30 VA 3.30 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.00 VA 1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 0.88 UF 0.88 UF
Pabellón 1.30 VA 1.30 VA
Medicamentos hospitalarios 2.45 UF 2.45 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.63 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.45 VA 0.45 VA
0.45 VA 0.45 VA
1.30 VA 1.30 VA
0.28 VA 0.28 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.20 VA 2.20 VA
Box Ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prótesis y Ortesis Sin Tope
25 25
40 40
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Pluripersonal)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
Individual
Kinesiterapia
LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto
RG. Metropolitana (1.a.3)
1.a) Cobertura Preferente
RED LOS VALLES PLUS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación Bonificación Bonificación
Atenciones de Urgencia
Óptica (1.g)
80
Sin Tope
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80 70
Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
TIPO DE PLAN :
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
FUN Nº
Día Cama Otros
Tope
100
Traslados (1.h)
8.50
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
UF
Consulta Médica
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
PET -CT
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Psiquiatría 2.50
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Drogas Biológicas
80
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
80 80
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
90 90
Sólo cobertura Libre Elección
70
Sólo cobertura Libre Elección 80
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Consulta Urgencia (1.f)
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN : 3LVRE15115 NOMBRE: ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Oftalmológica
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.30 VA 3.30 VA
2.20 VA 2.20 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.46 UF 0.46 UF
Sin Tope 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.78 VA 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.30 VA 3.30 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.00 VA 1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 0.88 UF 0.88 UF
Pabellón 1.30 VA 1.30 VA
Medicamentos hospitalarios 2.45 UF 2.45 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.63 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.45 VA 0.45 VA
0.45 VA 0.45 VA
1.30 VA 1.30 VA
0.28 VA 0.28 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.20 VA 2.20 VA
Box Ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Reñaca y Clínica Dávila
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prótesis y Ortesis Sin Tope
25 25
40 40
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Pluripersonal)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
Individual
Kinesiterapia
LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto
RG. Metropolitana (1.a.3)
1.a) Cobertura Preferente
RED LOS VALLES PLUS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación Bonificación Bonificación
Atenciones de Urgencia
Óptica (1.g)
80
Sin Tope
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80 70
Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
TIPO DE PLAN :
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
FUN Nº
Día Cama Otros
Tope
100
Traslados (1.h)
8.50
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
UF
Consulta Médica
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
PET -CT
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Psiquiatría 2.50
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Drogas Biológicas
80
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
80 80
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
90 90
Sólo cobertura Libre Elección
70
Sólo cobertura Libre Elección 80
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Consulta Urgencia (1.f)
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN : 3LVRE15115 NOMBRE: ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Oftalmológica
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste
y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años)
UF
NOMBRE :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera de los
prestadores de regiones distintas de la Región Metropolitana.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclución de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2.1) Son prestadores derivados para las atenciones ambulatorias del presente Plan de Salud, la Clínica Reñaca y Clínica Dávila y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
1.- Coberturas
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente Los Valles Plus, el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Hospital Clínico Universidad de Chile, exceptuando los ítems
especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI3LVRE15115
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI
Contratante
Cotizante Cargas
Huella Dactilar
UF 3500
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas
que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a) Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestacioens se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red los Valles (Habitación Individual o
Doble) mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hoteleria señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca. Se excluye reembolso.
90% Sin Tope Clínica Reñaca (Hab. Individual), 90% Sin Tope Clínica Dávila (Hab. Individual).
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste
y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años)
UF
NOMBRE :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera de los
prestadores de regiones distintas de la Región Metropolitana.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclución de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2.1) Son prestadores derivados para las atenciones ambulatorias del presente Plan de Salud, la Clínica Reñaca y Clínica Dávila y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
1.- Coberturas
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente Los Valles Plus, el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Hospital Clínico Universidad de Chile, exceptuando los ítems
especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI3LVRE15115
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESP LOS VALLES PLUS 1500 CRI
Contratante
Cotizante Cargas
Huella Dactilar
UF 3500
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas
que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a) Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestacioens se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red los Valles (Habitación Individual o
Doble) mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hoteleria señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca. Se excluye reembolso.
90% Sin Tope Clínica Reñaca (Hab. Individual), 90% Sin Tope Clínica Dávila (Hab. Individual).