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PreferenteCódigo 3LVRE18120

LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1800C

Puntuación del plan
3,0

Plan no comercializable.

Desde

$95.085/mes

2,31 UF
Grupal
% Bonif.
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real Valor Real
0.41
UF 0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
2.65
VA 2.65 VA 2.65 VA 2.65 VA
1.32
VA 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
1.32
VA 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 3.30 UF
4.50
UF 4.50 UF 4.78 UF
4.50
UF 12.14 UF 13.49 UF
2.25
UF 2.25 UF 2.39 UF
4.50
VA 4.50 VA 4.78 VA
5.18
VA 5.18 VA 5.76 VA
1.75
VA 1.75 VA 1.94 VA
2.32
VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32
VA 2.32 VA 2.58 VA
26.00
UF 26.00 UF 27.30 UF
10.50
UF 10.50 UF 11.55 UF
1.08
UF 1.08 UF 1.08 UF 1.08 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)
6.50 UF 6.50 UF 6.83 UF 6.83 UF
4.32
VA 4.32 VA 4.32 VA 4.32 VA 10.75 UF
4.50
VA 4.50 VA 4.50 VA 4.50 VA 11.25 UF
0.42
UF 0.42 UF
0.49
UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49
UF 0.49 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j)
2.65 VA 2.65 VA
Box ambulatorio (j)
4.50 VA 4.50 VA
Derecho de Pabellón (j)
4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (d)
1.32 VA 1.32 VA
Laboratorio
0.83 VA 0.83 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
0.85 VA 0.85 VA
0.98
VA 0.98 VA
1.32
VA 1.32 VA 3.30 UF
0.77
UF 0.77 UF
0.42
UF 0.42 UF
2.08
VA 2.08 VA
2.08
VA 2.08 VA 2.08 UF
1.32
VA 1.32 VA 2.64 UF
1.63
VA 1.63 VA 0.65 UF
1.86
VA 1.86 VA
1.86
VA 1.86 VA
12.65
UF 12.65 UF 37.95 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS

OTRAS PRESTACIONES

OTROS PRESTACIONES (Restricciones)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:

(l)
UF - Veces Arancel
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."

Prestador Derivado a.1)

LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1800CRI
CODIGO DE PLAN : 3LVRE18120
TIPO DE PLAN :
Individual
a) RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual)

FUN Nº

Consulta Médica

70

RG. METROPOLITANA

Año/Benef/UF

10.75
UF
90% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Doble

Tope Bonificación

Tope
VALLES PLUS
NOMBRE :

b) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana

UF - Veces Arancel

Tope Bonificación
Tope Bonificación Tope Bonificación
UF - Veces Arancel

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)

100
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Regiones V y VI

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

UTI-UCI

LIBRE ELECCIÓN

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Kinesiterapia

Día Cama Especialidades

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)

Laboratorio

UF - Veces Arancel

VA

VA

100

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Día Cama Otros

Medicamentos en hospitalización

Día Cama Psiquiatría (e)

Derecho de Pabellón

Materiales Clínicos e Insumos

Día Cama Clínica de Recuperación

VA

0.83

0.85

0.98

1.32
VA
VA

UF

VA

VA

1.32
VA
VA

1.32

UF
0.42
2.08

12.65

80

1.63

Prótesis y Ortesis
1.86
80
Traslados (i) 1.86
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta

TIEMPOS DE ESPERA

www.cruzblanca.cl
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Atenciones de Urgencia

VA

0.77
UF
2.08

30 días
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.2)

2.08

0.49

2.65

80

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Consulta Urgencia (g)

Consulta Oftalmológica

0.42

4.50

4.66

VA

UF

UF

Psiquiatría Ambulatoria

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Kinesiterapia

VA

Medicamentos Ambulatorios (k)

$ 5000 Clínica Reñaca

80

UF

Solo cobertura Libre Eleccion

Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Habitacion
Doble

Fonoaudiologia

VA
Óptica (h)
80

Consulta Psiquiatría

VA

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
Nombre :
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.

e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de
los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica
Reñaca . Se excluye reembolso.

NOTAS EXPLICATIVAS

a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual) de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.

RED LOS VALLES:

RED LOS VALLES PLUS
Clínica Reñaca (Habitación Doble)
3LVRE18120
LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1800CRI
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

i) Con indicación médica justificada.

j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.

k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

Edad (Años)

l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección
y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.)

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.

Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

Tope General por Beneficiario l)

Isapre Cruz Blanca -20
UFUF 3500
Nombre Arancel
Unidad
Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Clínica San
Antonio, Clínica Integral

Contratante

CODIGO DE PLAN :

a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

Hospital Naval, Clínica San Antonio

Pieza Doble:

Pieza Individual:

NOMBRE :

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.

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