Grupal % Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.41UF0.41UF0.41UF0.41UF 2.65VA2.65VA2.65VA2.65VA 1.32VA1.32VA1.32VA1.32VA 1.32VA1.32VA1.32VA1.32VA3.30UF 4.50UF4.50UF4.78UF 4.50UF12.14UF13.49UF 2.25UF2.25UF2.39UF 4.50VA4.50VA4.78VA 5.18VA5.18VA5.76VA 1.75VA1.75VA1.94VA 2.32VA2.32VA2.58VA 2.32VA2.32VA2.58VA 26.00UF26.00UF27.30UF 10.50UF10.50UF11.55UF 1.08UF1.08UF1.08UF1.08UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)6.50UF6.50UF6.83UF6.83UF 4.32VA4.32VA4.32VA4.32VA10.75UF 4.50VA4.50VA4.50VA4.50VA11.25UF 0.42UF0.42UF 0.49UF0.49UF0.49UF 0.49UF0.49UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.65VA2.65VA Box ambulatorio(j)4.50VA4.50VA Derecho de Pabellón(j)4.66VA4.66VA Procedimientos(d)1.32VA1.32VA Laboratorio0.83VA0.83VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.85VA0.85VA 0.98VA0.98VA 1.32VA1.32VA3.30UF 0.77UF0.77UF 0.42UF0.42UF 2.08VA2.08VA 2.08VA2.08VA2.08UF 1.32VA1.32VA2.64UF 1.63VA1.63VA0.65UF 1.86VA1.86VA 1.86VA1.86VA 12.65UF12.65UF37.95UF PRESTACIONES AMBULATORIAS OTRAS PRESTACIONES OTROS PRESTACIONES (Restricciones) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: (l)UF - Veces Arancel i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Prestador Derivado a.1) LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1800CRICODIGO DE PLAN:3LVRE18120 TIPO DE PLAN:Individual a) RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual) FUN Nº Consulta Médica 70 RG. METROPOLITANA Año/Benef/UF 10.75UF 90% Sin Tope Clínica Reñaca Pieza Doble Tope Bonificación TopeVALLES PLUS NOMBRE: b) LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana UF - Veces Arancel Tope BonificaciónTope BonificaciónTope Bonificación UF - Veces Arancel Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) 10090 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Regiones V y VI PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UTI-UCI LIBRE ELECCIÓN Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Honorarios Médicos Quirúrgicos Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) Laboratorio UF - Veces Arancel VA VA 100 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Medicamentos en hospitalización Día Cama Psiquiatría(e) Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos Día Cama Clínica de Recuperación VA 0.83 0.85 0.98 1.32VA VA UF VA VA 1.32VA VA 1.32 UF0.42 2.08 12.65 80 1.63 Prótesis y Ortesis1.86 80Traslados(i)1.86 Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta TIEMPOS DE ESPERA www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000 Atenciones de Urgencia VA 0.77UF 2.08 30 díasExámenes10 díasIntervenciones quirúrgicas Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.2) 2.08 0.49 2.65 80 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Consulta Urgencia(g) Consulta Oftalmológica 0.42 4.50 4.66 VA UF UF Psiquiatría Ambulatoria Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia VA Medicamentos Ambulatorios(k) $ 5000 Clínica Reñaca 80 UF Solo cobertura Libre Eleccion Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble Fonoaudiologia VAÓptica(h) 80 Consulta Psiquiatría VA Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES(Habitación Doble o Individual) más abajo detallados,y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. NOTAS EXPLICATIVAS a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. LaCoberturarestringidadePartoCesáreayAbortocorrespondenalasprestacionesreferidasalembarazo(parto,cesárea,aborto,embarazoectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. RED LOS VALLES: RED LOS VALLES PLUSClínica Reñaca (Habitación Doble) 3LVRE18120LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1800CRI Precio Base Plan de Salud Complementario en UF TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 i)Con indicación médica justificada. j)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años) l)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzosiguiente.Sinperjuiciodeloanterior,laIsapreestáfacultadapara incorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario l) Isapre Cruz Blanca -20UFUF 3500 Nombre ArancelUnidad Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Clínica San Antonio, Clínica Integral Contratante CODIGO DE PLAN: a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Hospital Naval, Clínica San Antonio Pieza Doble: Pieza Individual: NOMBRE : c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Cargas