Preferente
3LVRI14609
LOS VALLES PLUS 1400CRI
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________ LUGAR_____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________ RUT: ____________________________
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.50 UF 3.50 UF 4.35 UF
3.50 UF 12.14 UF 13.49 UF
1.75 UF 1.75 UF 2.18 UF
3.50 VA 3.50 VA 4.35 VA
5.18 VA 5.18 VA 5.76 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.94 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (i) 3.50 VA 3.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA
RNM 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
0.41 UF
1.40 VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1.63 VA
1.40 VA
VA
1.13
UF
VA
UF
1.13
VA
VA
VA
VA
0.84
0.86
0.84
VA
VA
VA
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00 UF
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
0.41
2.05
VA
UF
VA
2.05
Medicamentos Ambulatorios (j)
$ 5000 Clínica Reñaca
Consulta Psiquiatría 2.05
0.41
2.22
3.50
5.18
0.70
1.13
100
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70 80 80
Consulta Urgencia (f)
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
Rayos - TAC - ECO
RNM
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza
Individual
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
90
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización
UF - Veces Arancel (k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED LOS VALLES (Habitación Doble)
RG. METROPOLITANA Regiones V y VI TopeVALLES PLUS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LVRI14609 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
NOMBRE: _________________________________________________________________________________ RUT: ____________________________
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.50 UF 3.50 UF 4.35 UF
3.50 UF 12.14 UF 13.49 UF
1.75 UF 1.75 UF 2.18 UF
3.50 VA 3.50 VA 4.35 VA
5.18 VA 5.18 VA 5.76 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.94 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (i) 3.50 VA 3.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA
RNM 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
0.41 UF
1.40 VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1.63 VA
1.40 VA
VA
1.13
UF
VA
UF
1.13
VA
VA
VA
VA
0.84
0.86
0.84
VA
VA
VA
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00 UF
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
0.41
2.05
VA
UF
VA
2.05
Medicamentos Ambulatorios (j)
$ 5000 Clínica Reñaca
Consulta Psiquiatría 2.05
0.41
2.22
3.50
5.18
0.70
1.13
100
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70 80 80
Consulta Urgencia (f)
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
Rayos - TAC - ECO
RNM
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza
Individual
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
90
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización
UF - Veces Arancel (k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED LOS VALLES (Habitación Doble)
RG. METROPOLITANA Regiones V y VI TopeVALLES PLUS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LVRI14609 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado,
con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario k) Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFEdad (Años) Contratante Cargas
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Pieza Doble: Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
RED LOS VALLES PLUS Clínica Reñaca (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería
señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
RED LOS VALLES:
CODIGO DE PLAN : 3LVRI14609 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado,
con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario k) Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFEdad (Años) Contratante Cargas
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Pieza Doble: Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
RED LOS VALLES PLUS Clínica Reñaca (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería
señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
RED LOS VALLES:
CODIGO DE PLAN : 3LVRI14609 NOMBRE : LOS VALLES PLUS 1400CRI