GrupalFUN Nº % Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.57 UF0.57 UF0.57 UF0.57UF 3.55 VA3.55 VA3.55 VA3.55VA 1.70 VA1.70 VA1.70 VA1.70VA 1.70 VA1.70 VA1.70 VA1.70VA4.25UF 6.50 UF6.50 UF6.50 UF 6.50 UF12.14 UF13.49 UF 3.25 UF3.25 UF3.25 UF 6.50 VA6.50 VA6.50VA 5.19 VA5.19 VA5.77VA 1.75 VA1.75 VA1.94VA 2.32 VA2.32 VA2.58 VA 2.32 VA2.32 VA2.58 VA 42.00 UF42.00 UF44.10 UF 16.50 UF16.50 UF18.15 UF 1.65 UF1.65 UF1.65 UF1.65 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)10.50 UF10.50 UF11.03 UF11.03 UF 6.60 VA6.60 VA6.60 VA6.60 VA16.50 UF 6.50 VA6.50 VA6.50 VA6.50 VA16.25 UF 0.71 UF0.71 UF 0.71 UF0.71 UF0.71 UF 0.71 UF0.71 UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)3.55 VA3.55 VA Día Cama(j)6.50 VA6.50 VA Derecho de Pabellón(j)5.19 VA5.19 VA Procedimientos(d)1.70 VA1.70 VA Laboratorio1.33 VA1.33 VA Rayos - TAC - ECO1.36 VA1.36 VA 1.33 VA1.33 VA 1.70 VA1.70 VA4.25 UF 1.24 UF1.24 UF 0.71 UF0.71 UF 3.55 VA3.55 VA 3.55 VA3.55 VA3.55 UF 1.70 VA1.70 VA3.40 UF 1.75 VA1.75 VA0.70 UF 1.92 VA1.92 VA 1.92 VA1.92 VA 12.33 UF12.33 UF37.00 UF Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PRESTACIONES HOSPITALIZADAS 0.71UF OTRAS PRESTACIONES $ 5000 Clínica Reñaca 3.55 0.71 3.55 6.50 5.19 Óptica(h) VA VA VA VA 1.33 VA 808080 VA 1.92VA 1.70 1.92 1.70 VA UF VA 30 días Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta Prótesis y Ortesis Traslados(i) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia12.33 Atenciones de Urgencia TIEMPOS DE ESPERA Exámenes10 díasIntervenciones quirúrgicas Psiquiatría Ambulatoria Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Fonoaudiologia 0.71 3.55 VA UFConsulta Psiquiatría 1.24 VA VA 1.70 UF UF VA 1.36 1.33 1.75 Materiales Clínicos e Insumos UF 80 Consulta Urgencia(g) Consulta Oftalmológica Kinesiterapia Medicamentos Ambulatorios(k) Resonancia Nuclear Magnetica VA 3.55 Resonancia Nuclear Magnetica 100% Sin Tope Clínica Reñaca Pieza Individual UTI-UCI Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Derecho de Pabellón Laboratorio10090 UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel Día Cama Psiquiatría(e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) Kinesiterapia Día Cama Especialidades Medicamentos en hospitalización Rayos - TAC - ECO RG. METROPOLITANARegiones V y VI UF - Veces Arancel(l)UF - Veces Arancel Tope BonificaciónTope BonificaciónTope BonificaciónAño/Benef/UFTope Bonificación TopeVALLES PLUS b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO NORTE a) RED LOS VALLES PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CODIGO DE PLAN:3LVRI26909NOMBRE:LOS VALLES PLUS2600CRI TIPO DE PLAN:Individual LIBRE ELECCIÓN 16.50UF 100 Día Cama Clínica de Recuperación PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica 7080 Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c)
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : j)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasdía cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Metropolitana o Regional según corresponda. UF 3500 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Cargas d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. l)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Edad (Años) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. h)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)Con indicación médica justificada. Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario l)Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca -20 Contratante c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES más abajo detallados,y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. Prestadores Red Los Valles: Pieza Individual:Hospital Naval, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica Ciudad del Mar, Clínica San Antonio, Clínica Integral Pieza Doble:Clínica ISAMEDICA, Hospital Naval, Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Ciudad del Mar, Clínica San Antonio, Clínica Integral b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones V y VI. RED LOS VALLES PLUSClínica Reñaca (Habitación Individual) CODIGO DE PLAN:3LVRI26909NOMBRE :LOS VALLES PLUS2600CRI NOTAS EXPLICATIVAS f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.