Preferente
3LVRN14714
LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
1.47 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatología 0.78 VA 0.78 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.74 VA 0.74 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.35 UF 0.35 UF
1.75 VA 1.75 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.75 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 1.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
Sólo cobertura Libre Elección 40 40
Sólo cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional
$ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Atenciones de Urgencia
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
RED LOS VALLES PLUSPRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
Consulta Urgencia (1.f)
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
1.00 VA 1.00
www.cruzblanca.cl
Endodoncia Molar
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección 80 Sin Tope
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
VALLES PLUS
Bonificación
RG. METROPOLITANA
8.50
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Histopatología
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
UF
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1.h)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Derecho de Pabellón
Consulta Médica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CODIGO DE PLAN : 3LVRN14714
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Tope
Sin Tope
$ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
NOMBRE :
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Fonoaudiología
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile y RED LOS VALLES Habitación Doble
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 80
Sólo cobertura Libre Elección
80
Día Cama Clínica de Recuperación
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
COBERTURA PREFERENCIAL (1.a)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Bonificación Bonificación
LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
90
Tope
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Laboratorio
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Doble)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Doble)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
1.75 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas,
cirugía bariátrica o de obesidad y PET C-T. (1.n) (2.f)
Óptica (1.g)
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
1.47 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatología 0.78 VA 0.78 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.74 VA 0.74 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.35 UF 0.35 UF
1.75 VA 1.75 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.75 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 1.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
Sólo cobertura Libre Elección 40 40
Sólo cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional
$ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Atenciones de Urgencia
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
RED LOS VALLES PLUSPRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
Consulta Urgencia (1.f)
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
1.00 VA 1.00
www.cruzblanca.cl
Endodoncia Molar
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección 80 Sin Tope
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
VALLES PLUS
Bonificación
RG. METROPOLITANA
8.50
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Histopatología
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
UF
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1.h)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Derecho de Pabellón
Consulta Médica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CODIGO DE PLAN : 3LVRN14714
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Tope
Sin Tope
$ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
NOMBRE :
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Fonoaudiología
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile y RED LOS VALLES Habitación Doble
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 80
Sólo cobertura Libre Elección
80
Día Cama Clínica de Recuperación
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
COBERTURA PREFERENCIAL (1.a)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Bonificación Bonificación
LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
90
Tope
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Laboratorio
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Doble)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Doble)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
1.75 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas,
cirugía bariátrica o de obesidad y PET C-T. (1.n) (2.f)
Óptica (1.g)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Firma Contratante
Huella Dactilar Contratante
$
3LVRN14714
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
3500 UF
LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES
(Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca y Clínica Dávila . Se excluye reembolso.
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de
los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3LVRN14714
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a
lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Habitación Doble:
NOMBRE :
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca -
31
RED LOS VALLES PLUS
Cargas
RED LOS VALLES
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
Clínica Reñaca y Clínica Dávila y 100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Firma Contratante
Huella Dactilar Contratante
$
3LVRN14714
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
3500 UF
LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES
(Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca y Clínica Dávila . Se excluye reembolso.
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de
los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3LVRN14714
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a
lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Habitación Doble:
NOMBRE :
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca -
31
RED LOS VALLES PLUS
Cargas
RED LOS VALLES
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
Clínica Reñaca y Clínica Dávila y 100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble)