TIPO DE PLAN: % Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.34UF0.34UF 2.22VA2.22VA 1.13VA1.13VA 1.13VA1.13VA2.83UF 4.35UF3.50UF 13.49UF3.50UF 2.18UF1.75UF 4.35VA3.50VA 5.76VA5.18VA 1.94VA1.75VA 1.94VA1.92VA 2.58VA2.32VA 2.58VA2.32VA 18.00UF14.00UF 7.15UF6.50UF 0.85UF0.85UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)4.50UF3.50UF 3.40VA3.40VA8.50UF VA3.50VA8.75UF 0.35UF 0.41UF 0.41UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.22VA Box ambulatorio(j)3.50VA Derecho de Pabellón(j)4.66VA Procedimientos(d)1.13VA Laboratorio0.71VA Histopatología0.78VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)0.74VA 0.84VA 1.13VA2.83UF 0.70UF 0.35UF 1.74VA 1.74VA1.74UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.13VA 2.01VA2.61UF 1.47VA0.59UF 1.47VA 2.18VA 13.92UF41.75UF Cobertura Internacional Sólo cobertura Libre Elección PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" $ 5000 Clínica Reñaca UF VALLES PLUS NOMBRE: b) LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana Tope Bonificación "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. UTI-UCI Individual ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." COBERTURA PREFERENCIAL (a) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PRESTACIONES AMBULATORIAS CODIGO DE PLAN:3LVRNE1412 OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (a.2) (n)UF - Veces Arancel Consulta Médica Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope Bonificación UF - Veces Arancel Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope Tope Bonificación RG. METROPOLITANA Año/Benef/UF 8.50 OTRAS PRESTACIONES Tope Sólo cobertura Libre Elección FUN Nº LIBRE ELECCIÓN Honorarios Médicos Quirúrgicos Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(d) 90% Sin Tope Clínica Reñaca Pieza Doble Medicamentos Ambulatorios (m) Laboratorio LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1400CRI 90 UF - Veces Arancel 100 Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Medicamentos en hospitalizaciónk) Día Cama Psiquiatría(e) Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumosk) Histopatología Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Día Cama Clínica de Recuperación Prótesis y Ortesis 80Traslados(i) Psiquiatría Ambulatoria Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia Consulta Urgencia(g) Consulta Oftalmológica Fonoaudiología TIEMPOS DE ESPERA www.cruzblanca.clFono Cruz Blanca 600 818 0000 Atenciones de Urgencia Clínica Avansalud Providencia Santiago Red Los Valles (Pieza Doble) 1.74 30 díasExámenes10 díasIntervenciones quirúrgicas Sólo cobertura Libre Elección UF Sólo cobertura Libre Elección Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET C-T. 80 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Óptica(h) Consulta Psiquiatría Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Sin Tope Sin Tope La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. PRESTADORES DERIVADOS(a.1) Sin Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA PRESTACIONES AMBULATORIAS
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. Clínica Reñaca (Habitación Doble) a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral Clínica Avansalud Providencia. h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados. RED LOS VALLES: RED LOS VALLES PLUS LOS VALLES PLUS ESPECIAL 1400CRI NOTAS EXPLICATIVAS n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) l)Lacobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” Cargas 3LVRNE1412 b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Isapre Cruz Blanca -20UFUF 3500 Nombre ArancelUnidad i)Con indicación médica justificada. j)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. m)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años) Precio Base Plan de Salud Complementario en UFTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Contratante CODIGO DE PLAN: El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiarion) NOMBRE : c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Huella Dactilar Contratante a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Pieza Doble: