PreferenteCódigo 3LVRNE1413
ESP LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$97.735/mes
TIPO DE PLAN :
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
1.47 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatología 0.78 VA 0.78 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.74 VA 0.74 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.35 UF 0.35 UF
1.75 VA 1.75 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.75 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 1.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
1.83 UF
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.m)
1.09 VA 0.88 VA
1.44 VA 1.30 VA
4.50 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Cobertura Internacional
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
RED LOS VALLES PLUS
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Atenciones de Urgencia
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
80
Traslados (1.h)
Consulta Urgencia (1.f) $ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
40 401.00 VA 1.00
Endodoncia Molar
Día cama Maternidad
25 25 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección 80 Sin Tope
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile y RED LOS VALLES Habitación Doble
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Honorarios Médicos
RG. METROPOLITANA
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
VA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
UF
VALLES PLUS
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Individual
Consulta Médica
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CODIGO DE PLAN : 3LVRNE1413
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
Día Cama Clínica de Recuperación
1.75
Laboratorio Sin Tope
Derecho de Pabellón
8.50
80
Prótesis y Ortesis
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
$ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 80
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Doble)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Doble)Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Histopatología
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
COBERTURA PREFERENCIAL (1.a) 1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Bonificación Bonificación
ESP LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
90
Tope
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
NOMBRE :
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sólo cobertura Libre Elección
30 días
TIEMPOS DE ESPERA
www.cruzblanca.cl
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET C-T. (1.n) (2.f)
Óptica (1.g)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.35 UF 3.50 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
1.47 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.35 UF 0.35 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatología 0.78 VA 0.78 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.74 VA 0.74 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.35 UF 0.35 UF
1.75 VA 1.75 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.75 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 1.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
1.83 UF
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.m)
1.09 VA 0.88 VA
1.44 VA 1.30 VA
4.50 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
0.70 UF 0.70 UF
Cobertura Internacional
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
RED LOS VALLES PLUS
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Atenciones de Urgencia
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
80
Traslados (1.h)
Consulta Urgencia (1.f) $ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
40 401.00 VA 1.00
Endodoncia Molar
Día cama Maternidad
25 25 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección 80 Sin Tope
100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile y RED LOS VALLES Habitación Doble
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Honorarios Médicos
RG. METROPOLITANA
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
VA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
UF
VALLES PLUS
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Individual
Consulta Médica
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CODIGO DE PLAN : 3LVRNE1413
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
Día Cama Clínica de Recuperación
1.75
Laboratorio Sin Tope
Derecho de Pabellón
8.50
80
Prótesis y Ortesis
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
$ 5000 Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 80
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Doble)
90% Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Doble)Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Histopatología
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
COBERTURA PREFERENCIAL (1.a) 1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Bonificación Bonificación
ESP LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
90
Tope
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
NOMBRE :
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sólo cobertura Libre Elección
30 días
TIEMPOS DE ESPERA
www.cruzblanca.cl
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET C-T. (1.n) (2.f)
Óptica (1.g)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca -
31
$
Firma Contratante
3LVRNE1413
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
3500 UF
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES
(Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca y Clínica Dávila . Se excluye reembolso.
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de
los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3LVRNE1413
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a
lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Habitación Doble:
NOMBRE :
RED LOS VALLES
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
RED LOS VALLES PLUS
Cargas
ESP LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
Clínica Reñaca y Clínica Dávila y 100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca -
31
$
Firma Contratante
3LVRNE1413
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
3500 UF
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES
(Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca y Clínica Dávila . Se excluye reembolso.
Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de
los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3LVRNE1413
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a
lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Habitación Doble:
NOMBRE :
RED LOS VALLES
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
RED LOS VALLES PLUS
Cargas
ESP LOS VALLES PLUS 1400 90CRI
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS VALLES (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
Clínica Reñaca y Clínica Dávila y 100% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.