PreferenteCódigo 3M9D200120
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
- Puntuación del plan
- 1,7
Plan no comercializable.
Desde
$84.204/mes
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.45 UF 0.60 UF
0.38 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
2.01 VA
2.09 VA
1.24 UF 6.21 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Pieza Doble
90
Kinesiterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
NOMBRE : CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3M9D200120
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
90
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Prestador
Tope
(k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile
Individual Grupal
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
UF
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
NACIONAL
UTI-UCI
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
Derivado
OTRAS PRESTACIONES
(**) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
85
15 díasProc. diagnósticos y Terapéuticos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Atenciones de Urgencia
7 días
Exámenes
Traslados (h)
Consulta Médica
30 días
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de
Chile
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Médica
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
UF
Consulta Psiquiatría 1.00
Óptica (g)
80
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.45 UF 0.60 UF
0.38 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
2.01 VA
2.09 VA
1.24 UF 6.21 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Pieza Doble
90
Kinesiterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
NOMBRE : CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3M9D200120
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
90
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Prestador
Tope
(k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile
Individual Grupal
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
UF
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
NACIONAL
UTI-UCI
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
Derivado
OTRAS PRESTACIONES
(**) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
85
15 díasProc. diagnósticos y Terapéuticos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Atenciones de Urgencia
7 días
Exámenes
Traslados (h)
Consulta Médica
30 días
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de
Chile
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Médica
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
UF
Consulta Psiquiatría 1.00
Óptica (g)
80
3M9D200120
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
g Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
Nombre Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Tope General por
Beneficiario (k) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1620 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran
en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en
que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
UFIsapre Cruz Blanca -20
Edad (Años)
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "CLINICA MAGALLANES, CENTRO DE DIAGNOSTICO AVANZADO " LABORATORIO - RAYOS - ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
g Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
Nombre Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Tope General por
Beneficiario (k) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1620 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran
en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en
que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
UFIsapre Cruz Blanca -20
Edad (Años)
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "CLINICA MAGALLANES, CENTRO DE DIAGNOSTICO AVANZADO " LABORATORIO - RAYOS - ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS