Preferente
3M9D201211
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
Puntuación del plan 1,6
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.45 UF 0.60 UF
0.38 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 0.92 VA 0.92 VA
1.64 VA 1.64 VA 2.13 UF
3.94 VA 1.58 UF
1.81 VA
2.79 VA
1.37 UF 6.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Derecho de Pabellón
(**) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
85
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
Laboratorio
Pieza Doble
90
Kinesiterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3M9D201211 NOMBRE :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
90
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Prestador
Tope
Tope Bonificación
UF
Medicamentos en hospitalización (k)
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile
Individual Grupal
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
NACIONAL
DerivadoAño/Benef/UF
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Sin Tope
(m)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de
Chile
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
UTI-UCI
Sin Tope
7 días
Exámenes
OTRAS PRESTACIONES
Sin TopeMedicamentos Ambulatorios (j)
15 díasProc. diagnósticos y Terapéuticos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Traslados (h)
Consulta Médica
30 días
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Atenciones de Urgencia
1.00
Óptica (g)
80
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Sin Tope
Histopatología
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-
CT
Solo cobertura Libre Elección
UF
Consulta Psiquiatría
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.45 UF 0.60 UF
0.38 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 0.92 VA 0.92 VA
1.64 VA 1.64 VA 2.13 UF
3.94 VA 1.58 UF
1.81 VA
2.79 VA
1.37 UF 6.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Derecho de Pabellón
(**) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
85
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
Laboratorio
Pieza Doble
90
Kinesiterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3M9D201211 NOMBRE :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
90
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Prestador
Tope
Tope Bonificación
UF
Medicamentos en hospitalización (k)
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile
Individual Grupal
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
NACIONAL
DerivadoAño/Benef/UF
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Sin Tope
(m)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de
Chile
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
UTI-UCI
Sin Tope
7 días
Exámenes
OTRAS PRESTACIONES
Sin TopeMedicamentos Ambulatorios (j)
15 díasProc. diagnósticos y Terapéuticos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Traslados (h)
Consulta Médica
30 días
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Atenciones de Urgencia
1.00
Óptica (g)
80
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Sin Tope
Histopatología
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-
CT
Solo cobertura Libre Elección
UF
Consulta Psiquiatría
3M9D201211
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
g Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
CargasContratante
h) Con indicación médica justificada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Nombre Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
Tope General por
Beneficiario (m) Unidad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1620 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UFIsapre Cruz Blanca -20
Edad (Años)
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "CLINICA MAGALLANES, CENTRO DE DIAGNOSTICO AVANZADO " LABORATORIO - RAYOS - ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento. ”
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años
con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y
con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
g Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
CargasContratante
h) Con indicación médica justificada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Nombre Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
Tope General por
Beneficiario (m) Unidad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1620 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UFIsapre Cruz Blanca -20
Edad (Años)
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "CLINICA MAGALLANES, CENTRO DE DIAGNOSTICO AVANZADO " LABORATORIO - RAYOS - ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento. ”
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años
con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y
con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.