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PreferenteCódigo 3M9DE20111

ESP. CLINICA MAGALLANES DOBL

Puntuación del plan
1,6

Plan no comercializable.

Desde

$75.631/mes

1,84 UF
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real
Valor Real Fijo
0.33
UF 0.45 UF
1.65
VA 2.20 VA
0.92
VA 1.23 VA
0.92
VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19
VA
2.38
UF
0.60
UF
1.19
VA
1.40
VA
1.00
VA
1.10
VA
1.00
VA
1.00
VA
10.20
UF
5.10
UF 6.12 UF
0.45
UF
1.00
VA
2.55
UF
1.19
VA 4.46 UF
0.45
UF 0.60 UF
0.38
UF 0.60 UF
Laboratorio
1.00 VA
Histopatología
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i)
1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i)
1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c)
0.92 VA 0.92 VA
0.92
VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00
UF 1.00 UF
0.20
UF 0.20 UF
1.00
VA 1.00 VA
1.00
VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l)
0.92 VA 0.92 VA
1.64
VA 1.64 VA 2.13 UF
3.94
VA 1.58 UF
1.81
VA
2.79
VA
1.37
UF 6.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
www.cruzblanca.cl
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
(**) RED PREFERENTE
AMBULATORIA

80

85

Sin Tope

Sin Tope

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Laboratorio

Pieza Individual

90

Kinesiterapia

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Kinesiterapia

Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CODIGO DE PLAN :
3M9DE20111 NOMBRE : ESPECIAL CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST
Honorarios Médicos Quirúrgicos

Día Cama Especialidades

90

Intervenciones quirúrgicas

Tiempos de Espera:

80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.

Tope Bonificación

UF - Veces Arancel

Prestador

Tope

Tope Bonificación

UF

Medicamentos en hospitalización (k)

TIPO DE PLAN :

a) Cobertura Preferente

Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile

Individual
Grupal
LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

NACIONAL

Derivado
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel

Sin Tope

Sin Tope

(m)

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
4.46
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)

Materiales Clínicos e Insumos (k)

Día Cama Clínica de Recuperación

Hospital Clínico U. de
Chile

Pieza Individual

Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de
Chile

Día Cama Psiquiatría (d)

Día Cama Otros

UTI-UCI

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)

Derecho de Pabellón

OTRAS PRESTACIONES

Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiología

15 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Psiquiatría Ambulatoria

Consulta Médica

30 días

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

80

Atenciones de Urgencia

7 días

Exámenes

70

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia

Consulta Médica

Histopatología

OTROS (Restricciones) (a.1)

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-
CT

Solo cobertura Libre Elección

UF

Consulta Psiquiatría
1.00
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."

Sin Tope

Óptica (g)

80
Traslados (h)
3M9DE20111
Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.

i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

g Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.

Cargas
Contratante
h) Con indicación médica justificada.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

Nombre Arancel

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.

Tope General por
Beneficiario (m)
Unidad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

1700 UF

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.

UF
Isapre Cruz Blanca -20
Edad (Años)

a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Magallanes
Hospital Clinico Universidad de Chile.

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "CLINICA MAGALLANES, CENTRO DE DIAGNOSTICO AVANZADO " LABORATORIO - RAYOS - ECO - TAC.

b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

ESPECIAL CLINICA MAGALLANES DOBLE 90ST

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.

NOMBRE :
CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS

k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento. ”

l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años
con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con
valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.