Libre Elección
3MA3510215
MUJER ACTIVA 3500 (100/90)
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
FECHA
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Mayo 2014 AL 30 de Abril 2015.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 48,412
Honorarios Médicos 25 118,240
Honorarios Matrona 25 54,370
Atención Inmediata recién nacido 100 37,790
Visita Neonatólogo 100 14,264
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 67,535
H Honorarios Médicos 25 158,330
Honorarios Matrona 25 54,370
O Atención Inmediata recién nacido 100 37,790
Visita Neonatólogo 100 14,264
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 270,138
P Honorarios Médicos 100 460,680
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 633,325
Honorarios Médicos 100 832,341
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 388,630
A Honorarios Médicos 100 905,121
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 135,042
Honorarios Médicos 100 337,662
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 1,304,870
R Honorarios Médicos 100 3,680,754
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 965,905
Honorarios Médicos 100 1,454,370
A DÍAS CAMA
Medicina 100 139,014
S SalaCuna 100 69,510
UTI Adulto 100 199,697
UTI Pediatría 100 199,697
UTI Neonatal 100 199,697
Apendicetomía - Hospitalización Neumonía 100 1,188,671
Apendicetomía - Hospitalización Neumonía 100 950,936
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 90 14,264
Consulta Médica de Urgencia 90 14,264
A Consulta Psiquiátrica (A) 90 13,878
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 90 2,957
Estudio de Lípidos Sanguíneos 90 10,003
B Perfil Bioquímico 90 20,749
Urocultivo 90 5,931
U Orina Completa 90 3,330
Densitometría Ósea 90 51,602
L Citodiagnóstico Corriente 90 8,888
Estudio Histopatológico corriente 90 23,352
A Exploración Vitreorretinal 90 7,989
Electrocardiograma de reposo 90 8,436
T Ecocardiograma Doppler 90 85,402
Gastroduodenoscopía 90 93,720
O Hemodiálisis con insumos incluidos 90 67,601
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 90 22,669
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90 25,938
I Mamografía Bilateral 90 30,026
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 90 12,960
A TAC de cerebro 90 79,168
Ecotomografía Abdominal 90 35,213
S Ecotomografía Ginecológica 90 18,536
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90 4,152
Reeducación Motriz (A) 90 2,757
UF 15.00
UF 21.60
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3MA3510215
PLAN MUJER ACTIVA 3500 (100/90)
Beneficios asociados a determinados prestadoresLIBRE ELECCIÓN
.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
Huella Dactilar
Contratante
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2014 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en
su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
- Psiquiatría Ambulatoria
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Mayo 2014 AL 30 de Abril 2015.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 48,412
Honorarios Médicos 25 118,240
Honorarios Matrona 25 54,370
Atención Inmediata recién nacido 100 37,790
Visita Neonatólogo 100 14,264
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 67,535
H Honorarios Médicos 25 158,330
Honorarios Matrona 25 54,370
O Atención Inmediata recién nacido 100 37,790
Visita Neonatólogo 100 14,264
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 270,138
P Honorarios Médicos 100 460,680
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 633,325
Honorarios Médicos 100 832,341
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 388,630
A Honorarios Médicos 100 905,121
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 135,042
Honorarios Médicos 100 337,662
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 1,304,870
R Honorarios Médicos 100 3,680,754
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 965,905
Honorarios Médicos 100 1,454,370
A DÍAS CAMA
Medicina 100 139,014
S SalaCuna 100 69,510
UTI Adulto 100 199,697
UTI Pediatría 100 199,697
UTI Neonatal 100 199,697
Apendicetomía - Hospitalización Neumonía 100 1,188,671
Apendicetomía - Hospitalización Neumonía 100 950,936
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 90 14,264
Consulta Médica de Urgencia 90 14,264
A Consulta Psiquiátrica (A) 90 13,878
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 90 2,957
Estudio de Lípidos Sanguíneos 90 10,003
B Perfil Bioquímico 90 20,749
Urocultivo 90 5,931
U Orina Completa 90 3,330
Densitometría Ósea 90 51,602
L Citodiagnóstico Corriente 90 8,888
Estudio Histopatológico corriente 90 23,352
A Exploración Vitreorretinal 90 7,989
Electrocardiograma de reposo 90 8,436
T Ecocardiograma Doppler 90 85,402
Gastroduodenoscopía 90 93,720
O Hemodiálisis con insumos incluidos 90 67,601
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 90 22,669
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90 25,938
I Mamografía Bilateral 90 30,026
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 90 12,960
A TAC de cerebro 90 79,168
Ecotomografía Abdominal 90 35,213
S Ecotomografía Ginecológica 90 18,536
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90 4,152
Reeducación Motriz (A) 90 2,757
UF 15.00
UF 21.60
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3MA3510215
PLAN MUJER ACTIVA 3500 (100/90)
Beneficios asociados a determinados prestadoresLIBRE ELECCIÓN
.
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
Huella Dactilar
Contratante
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2014 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en
su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
- Psiquiatría Ambulatoria