Preferente
3MTDE20717
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 17
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
4.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
4.00 VA
2.50 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.33 UF
2.50 VA
1.23 VA
1.23 VA 3.06 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
4.00 VA 6.75 UF
2.65 VA
2.84 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.60 UF 8.00 UF
1.60 UF 8.00 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.62 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.50 VA 2.50 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.60 UF 8.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.00 UF
0.63 VA
6.75 UF
3.25 UF
0.63 VA
1.80 UF 1.80 UF
2.84 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
70
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
90
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.00 VA
Óptica (1.g)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
70
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA RED METROPOLITANA 5
Sin Tope
Sin Tope
Kinesioterapia
70
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
40
1.a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sólo cobertura Libre Elección
80
UF
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 17
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
RED METROPOLITANA 5
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Fonoaudiología
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
3MTDE20717
Kinesioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
90
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Laboratorio
Prótesis y Órtesis
70
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Sin Tope
Día cama cuidados intermedios
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Hospital Clínico Universidad de
Chile
(**)Solo Staff Red Metropolitana
Doble
Habitación Doble
1.00
UF - Veces Arancel
UF
80
UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope Bonificación
Sin Tope
6.75
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(2.b)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo cobertura Libre Elección
Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios 90
Traslados (1.h)
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
4.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
4.00 VA
2.50 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.33 UF
2.50 VA
1.23 VA
1.23 VA 3.06 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
4.00 VA 6.75 UF
2.65 VA
2.84 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.60 UF 8.00 UF
1.60 UF 8.00 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.62 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.50 VA 2.50 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.60 UF 8.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.00 UF
0.63 VA
6.75 UF
3.25 UF
0.63 VA
1.80 UF 1.80 UF
2.84 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
70
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
90
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.00 VA
Óptica (1.g)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
70
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA RED METROPOLITANA 5
Sin Tope
Sin Tope
Kinesioterapia
70
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
40
1.a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sólo cobertura Libre Elección
80
UF
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 17
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
RED METROPOLITANA 5
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Fonoaudiología
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
3MTDE20717
Kinesioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
90
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Laboratorio
Prótesis y Órtesis
70
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Sin Tope
Día cama cuidados intermedios
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Hospital Clínico Universidad de
Chile
(**)Solo Staff Red Metropolitana
Doble
Habitación Doble
1.00
UF - Veces Arancel
UF
80
UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope Bonificación
Sin Tope
6.75
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(2.b)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo cobertura Libre Elección
Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios 90
Traslados (1.h)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:
RED METROPOLITANA 5:
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Red Metropolitana Doble en convenio con Isapre Cruz Blanca.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Unidad
Contratante
1.- Coberturas
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (5.a)
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 17
Cargas
3MTDE20717
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
$
CODIGO DE PLAN :
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 5. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 5, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en RED METROPOLITANA 5, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico
Universidad de Chile.
Integramédica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Edad (Años)
NOTAS EXPLICATIVAS
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por
Beneficiario (2.b)
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1500 UF
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:
RED METROPOLITANA 5:
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Red Metropolitana Doble en convenio con Isapre Cruz Blanca.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Unidad
Contratante
1.- Coberturas
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (5.a)
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 17
Cargas
3MTDE20717
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
$
CODIGO DE PLAN :
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 5. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 5, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en RED METROPOLITANA 5, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico
Universidad de Chile.
Integramédica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Edad (Años)
NOTAS EXPLICATIVAS
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por
Beneficiario (2.b)
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1500 UF
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.