Preferente
3MTDE20718
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 718
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
4.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
4.00 VA
2.50 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.33 UF
2.50 VA
1.29 VA
1.29 VA 3.22 UF
2.65 VA
2.84 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.60 UF 8.00 UF
1.60 UF 8.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.50 VA 2.50 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.60 UF 8.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
4.00 VA 6.75 UF
1.80 UF 1.80 UF
2.84 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
25% de la Cobertura General del Plan.
Día Cama Psiquiatría
6.75 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.00 VA
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90
Sin Tope
Kinesioterapia
70
Óptica (1.g)
40
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
70
80
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura internacional (1.d)
RED METROPOLITANA 5
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
1.00
Traslados (1.h)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Pabellón
Sin Tope
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
UF
90
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Prótesis y Órtesis
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.a) Cobertura Preferente
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Día cama Maternidad
PRESTACIONES
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 718
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Sin Tope
Sin Tope
Tope Bonificación
3MTDE20718
Laboratorio
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
90
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica Red Salud Santiago
Clínica Red Salud Providencia
Clínica Bupa Santiago
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
CODIGO DE PLAN :
RED METROPOLITANA 5
TIPO DE PLAN : Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Sin Tope
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Medicamentos hospitalarios
UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(2.b)
Habitación Institucional
Staff Médico de Cada Clínica
UF - Veces Arancel
80
Todas en Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad
de Chile
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
25% de la Cobertura General del Plan.
80% Sin Tope INTEGRAMEDICA
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
4.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
4.00 VA
2.50 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.33 UF
2.50 VA
1.29 VA
1.29 VA 3.22 UF
2.65 VA
2.84 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.60 UF 8.00 UF
1.60 UF 8.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.50 VA 2.50 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.60 UF 8.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
4.00 VA 6.75 UF
1.80 UF 1.80 UF
2.84 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
25% de la Cobertura General del Plan.
Día Cama Psiquiatría
6.75 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.00 VA
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90
Sin Tope
Kinesioterapia
70
Óptica (1.g)
40
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
70
80
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura internacional (1.d)
RED METROPOLITANA 5
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
1.00
Traslados (1.h)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Pabellón
Sin Tope
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
UF
90
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Prótesis y Órtesis
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.a) Cobertura Preferente
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Día cama Maternidad
PRESTACIONES
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 718
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Sin Tope
Sin Tope
Tope Bonificación
3MTDE20718
Laboratorio
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
90
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica Red Salud Santiago
Clínica Red Salud Providencia
Clínica Bupa Santiago
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
CODIGO DE PLAN :
RED METROPOLITANA 5
TIPO DE PLAN : Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Sin Tope
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Medicamentos hospitalarios
UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(2.b)
Habitación Institucional
Staff Médico de Cada Clínica
UF - Veces Arancel
80
Todas en Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad
de Chile
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
25% de la Cobertura General del Plan.
80% Sin Tope INTEGRAMEDICA
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
1500 UF Isapre Cruz Blanca - 31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Tope General por
Beneficiario (2.b)
$
Contratante
3MTDE20718
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Edad (Años)
CODIGO DE PLAN :
Cargas
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 718
UnidadNombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOMBRE :
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
1500 UF Isapre Cruz Blanca - 31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Tope General por
Beneficiario (2.b)
$
Contratante
3MTDE20718
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Edad (Años)
CODIGO DE PLAN :
Cargas
RED METROPOLITANA ESPECIAL 2000 718
UnidadNombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOMBRE :
RED METROPOLITANA 5:
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
NOTAS EXPLICATIVAS: 3MTDE20718
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.- Coberturas
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 5. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 5, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en RED METROPOLITANA 5, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos
ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Red Salud Santiago, Clínica Red Salud Providencia, Todas en
Habitación Doble.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Habitación Institucional.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Integramédica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Institucional, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
NOTAS EXPLICATIVAS: 3MTDE20718
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.- Coberturas
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 5. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 5, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en RED METROPOLITANA 5, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos
ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Red Salud Santiago, Clínica Red Salud Providencia, Todas en
Habitación Doble.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Habitación Institucional.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Integramédica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Institucional, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Red Metropolitana Doble en convenio con Isapre Cruz Blanca.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Red Metropolitana Doble en convenio con Isapre Cruz Blanca.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.