Preferente
3MTDO36717
RED METROPOLITANA FULL 3600 17
Puntuación del plan 3,0
Plan no comercializable
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.20 VA
1.20 VA
7.00 UF
5.00 UF
0.29 UF
2.00 VA
1.23 VA
3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
1.50 VA
2.04 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
0.40 UF
0.40 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA
3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
0.20 VA 0.20 VA
0.20 VA 1.00 UF 0.20 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 4.06 UF 1.23 VA 4.06 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.50 VA
4.00 UF 20.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
0.20 VA
1.75 UF
3.00 VA
1.80 UF 1.80 UF
2.04 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
70 0.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00
70
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
(2.b)
Día Cama Psiquiatría
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
4.46
Sin Tope
Sin Tope
UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2)(1.f)
(Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia)
70% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Avansalud, Clínica Bicentenario, Hospital
del Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa
Sólo cobertura Libre Elección
70Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Indisa
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Hospital Clínico Universidad de
Chile
Habitación Doble
Sin Tope
80
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
90 UF
Sin Tope
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Kinesioterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
1.a) Cobertura Preferente
70
80% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Avansalud
Clínica Bicentenario
Hospital del Profesor
Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa
Kinesioterapia
90
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
RED METROPOLITANA 6
Consulta Oftalmológica
CODIGO DE PLAN :
Individual
Tope
Año/Benef/UF
Tope
Año/Benef/UF Tope Bonificación
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3MTDO36717 RED METROPOLITANA FULL 17
Tope Bonificación
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Laboratorio
Prótesis y Órtesis
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
VA
Sin Tope
Sin Tope
40
(2.b)
Día cama cuidados intermedios
UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Sin Tope
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
90
Sin Tope
UF1.00
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
UF - Veces Arancel
80
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) Sólo cobertura Libre Elección
Staff Médico de Cada Clínica
Sólo cobertura Libre Elección
INTEGRAMEDICA Y RED METROPOLITANA 6
RED METROPOLITANA 6
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.20 VA
1.20 VA
7.00 UF
5.00 UF
0.29 UF
2.00 VA
1.23 VA
3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
1.50 VA
2.04 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
0.40 UF
0.40 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA
3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
0.20 VA 0.20 VA
0.20 VA 1.00 UF 0.20 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 4.06 UF 1.23 VA 4.06 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.50 VA
4.00 UF 20.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
0.20 VA
1.75 UF
3.00 VA
1.80 UF 1.80 UF
2.04 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
70 0.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00
70
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
(2.b)
Día Cama Psiquiatría
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
4.46
Sin Tope
Sin Tope
UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2)(1.f)
(Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia)
70% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Avansalud, Clínica Bicentenario, Hospital
del Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa
Sólo cobertura Libre Elección
70Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Indisa
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Hospital Clínico Universidad de
Chile
Habitación Doble
Sin Tope
80
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
90 UF
Sin Tope
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Kinesioterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
1.a) Cobertura Preferente
70
80% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Avansalud
Clínica Bicentenario
Hospital del Profesor
Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa
Kinesioterapia
90
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
RED METROPOLITANA 6
Consulta Oftalmológica
CODIGO DE PLAN :
Individual
Tope
Año/Benef/UF
Tope
Año/Benef/UF Tope Bonificación
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3MTDO36717 RED METROPOLITANA FULL 17
Tope Bonificación
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Laboratorio
Prótesis y Órtesis
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
VA
Sin Tope
Sin Tope
40
(2.b)
Día cama cuidados intermedios
UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Sin Tope
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
90
Sin Tope
UF1.00
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
UF - Veces Arancel
80
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) Sólo cobertura Libre Elección
Staff Médico de Cada Clínica
Sólo cobertura Libre Elección
INTEGRAMEDICA Y RED METROPOLITANA 6
RED METROPOLITANA 6
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.- Coberturas
RED METROPOLITANA 6:
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
$
CODIGO DE PLAN :
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
RED METROPOLITANA FULL 17
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
3MTDO36717
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años)
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico Universidad de Chile.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar
Contratante
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble, estándar con
baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 6. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 6, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en
el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA 6, exceptuando los ítems especificados con cobertura
preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
1.a.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa.
PRESTADORES AMBULATORIOS:
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Integramedica (Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida Vespucio, Las Condes,
Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba, Sur, Santa Lucía (San Bernardo)).
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre
la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
3500 UF
Nombre Arancel (5.a)
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
(**) Staff Médico de Cada Clínica (Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud y Hospital Clínico Universidad de Chile): Médicos de Staff en Convenio con Isapre Cruz Blanca para el Plan
Preferente.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3MTDO36717
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren
asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.- Coberturas
RED METROPOLITANA 6:
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
$
CODIGO DE PLAN :
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
RED METROPOLITANA FULL 17
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
3MTDO36717
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años)
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico Universidad de Chile.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar
Contratante
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble, estándar con
baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 6. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 6, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en
el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA 6, exceptuando los ítems especificados con cobertura
preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
1.a.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa.
PRESTADORES AMBULATORIOS:
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Integramedica (Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida Vespucio, Las Condes,
Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba, Sur, Santa Lucía (San Bernardo)).
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre
la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
3500 UF
Nombre Arancel (5.a)
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
(**) Staff Médico de Cada Clínica (Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud y Hospital Clínico Universidad de Chile): Médicos de Staff en Convenio con Isapre Cruz Blanca para el Plan
Preferente.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3MTDO36717
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren
asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.