PreferenteCódigo 3MTDO36718
RED METROPOLITANA FULL 718
- Puntuación del plan
- 2,9
Plan no comercializable.
Desde
$108.933/mes
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.20 VA
1.20 VA
7.00 UF
5.00 UF
0.29 UF
2.00 VA
1.29 VA
3.22 UF 1.29 VA 3.22 UF
1.65 VA
2.06 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
0.40 UF
0.40 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA
3.22 UF 1.29 VA 3.22 UF
0.20 UF 0.20 UF
0.20 VA 0.20 VA
0.20 VA 1.00 UF 0.20 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 4.26 UF 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.65 VA
4.00 UF 20.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
0.20 VA
1.75 UF
3.00 VA
1.89 UF 1.89 UF
2.06 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
70 0.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Staff Médico de Cada Clínica
Sin Tope
Sin Tope
RED METROPOLITANA 6
(2.b)
4.46
Sin Tope
Sin Tope
1.00
RED METROPOLITANA 6
UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2)(1.f)
(Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia)
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica RedSalud
Providencia, Clínica RedSalud Santiago, Hospital del
Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile.
60% Sin Tope
Clínica Indisa.
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
90 UF
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
25% de la Cobertura General del Plan.
70
80
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
Sin Tope
1.a) Cobertura Preferente
70
80% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
Clínica RedSalud Providencia
Clínica RedSalud Santiago
Hospital del Profesor
Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa
Kinesioterapia
90
Año/Benef/UF
Kinesioterapia
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Derecho de Pabellón
90
Día cama cuidados intensivos o coronarios
CODIGO DE PLAN :
Individual
Tope
Año/Benef/UF
Tope
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3MTDO36718 RED METROPOLITANA FULL 718
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope Bonificación
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
40 1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
RED METROPOLITANA 6
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
(2.b)UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.l): VA
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prótesis y Órtesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
UF1.00
UF - Veces Arancel
80
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Día cama cuidados intermedios
Laboratorio
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Habitación Institucional
Clínica Indisa
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica RedSalud Santiago
Clínica RedSalud Providencia
Clínica Bupa Santiago
Todas en Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad
de Chile
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.20 VA
1.20 VA
7.00 UF
5.00 UF
0.29 UF
2.00 VA
1.29 VA
3.22 UF 1.29 VA 3.22 UF
1.65 VA
2.06 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
0.40 UF
0.40 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA
3.22 UF 1.29 VA 3.22 UF
0.20 UF 0.20 UF
0.20 VA 0.20 VA
0.20 VA 1.00 UF 0.20 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 4.26 UF 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.65 VA
4.00 UF 20.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.45 UF
0.20 VA
1.75 UF
3.00 VA
1.89 UF 1.89 UF
2.06 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.30 VA
70 1.02 UF 1.00 UF
70 0.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Staff Médico de Cada Clínica
Sin Tope
Sin Tope
RED METROPOLITANA 6
(2.b)
4.46
Sin Tope
Sin Tope
1.00
RED METROPOLITANA 6
UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2)(1.f)
(Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia)
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica RedSalud
Providencia, Clínica RedSalud Santiago, Hospital del
Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile.
60% Sin Tope
Clínica Indisa.
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
90 UF
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
25% de la Cobertura General del Plan.
70
80
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
Sin Tope
1.a) Cobertura Preferente
70
80% Sin Tope
Integramédica
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
Clínica RedSalud Providencia
Clínica RedSalud Santiago
Hospital del Profesor
Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa
Kinesioterapia
90
Año/Benef/UF
Kinesioterapia
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Derecho de Pabellón
90
Día cama cuidados intensivos o coronarios
CODIGO DE PLAN :
Individual
Tope
Año/Benef/UF
Tope
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3MTDO36718 RED METROPOLITANA FULL 718
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope Bonificación
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
40 1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
RED METROPOLITANA 6
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
(2.b)UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.l): VA
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prótesis y Órtesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
UF1.00
UF - Veces Arancel
80
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Día cama cuidados intermedios
Laboratorio
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Habitación Institucional
Clínica Indisa
Clínica Dávila
Hospital del Profesor
Clínica RedSalud Santiago
Clínica RedSalud Providencia
Clínica Bupa Santiago
Todas en Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad
de Chile
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
CODIGO DE PLAN : 3MTDO36718
$3500 UF
Nombre Arancel (5.a)
Edad (Años) Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b) Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
RED METROPOLITANA FULL 718
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
CODIGO DE PLAN : 3MTDO36718
$3500 UF
Nombre Arancel (5.a)
Edad (Años) Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b) Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
RED METROPOLITANA FULL 718
1.- Coberturas
RED METROPOLITANA 6:
PRESTADORES
AMBULATORIOS:
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Hospital
Clínico Universidad de Chile. Clínica Bupa Santiago.
Integramedica (Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida
Vespucio, Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba, Sur, Santa Lucía
(San Bernardo)).
1.a.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Institucional, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la Clínica Bupa Santiago y la RED METROPOLITANA 6. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 6, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en RED METROPOLITANA 6, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Clínica Bupa
Santiago. Todas en Habitación Doble.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Habitación Institucional.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3MTDO36718
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
RED METROPOLITANA 6:
PRESTADORES
AMBULATORIOS:
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Hospital
Clínico Universidad de Chile. Clínica Bupa Santiago.
Integramedica (Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida
Vespucio, Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba, Sur, Santa Lucía
(San Bernardo)).
1.a.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Institucional, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la Clínica Bupa Santiago y la RED METROPOLITANA 6. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 6, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria
efectuada en RED METROPOLITANA 6, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Clínica Bupa
Santiago. Todas en Habitación Doble.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Habitación Institucional.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3MTDO36718
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff Médico de Cada Clínica (Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Red Salud Santiago, Clínica Red Salud Providencia y Hospital Clínico Universidad de Chile): Médicos de Staff en
Convenio con Isapre Cruz Blanca para el Plan Preferente.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff Médico de Cada Clínica (Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Red Salud Santiago, Clínica Red Salud Providencia y Hospital Clínico Universidad de Chile): Médicos de Staff en
Convenio con Isapre Cruz Blanca para el Plan Preferente.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.