CÓDIGO DE PLAN:3MXM401216 TIPO DE PLANINDIVIDUALFUN N° % Bonif. Valor Real Día Cama Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Día cama Cuidados Intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de Laboratorio Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía; RNM) Kinesiología y fisioterapia Medicamentos en hospitalización(2.c) Materiales Clínicos e Insumos(2.c) Visita por Médico Tratante(1.c) Visita por Médico Interconsultor(1.c) Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(1.b) Drogas biológicas (tope Mensual)(2.h)30.00UF80.00UF Quimioterapia(2.f)30.00UF80.00UF Prótesis, Ortesis, y elementos de osteosíntesis2.36VA Traslados Médicos(1.i)2.60VA Consulta Médico de Familia0.20 Consulta de Especialidades0.40 Exámenes de Laboratorio Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía; RNM) Honorarios Médicos Ambulatorios(1.j) Procedimientos(1.b) Atención Integral de Enfermería(2.e) Atención Integral de Nutricionista(2.e) Kinesiterapia6.70 Box ambulatorio(1.j) (2.a) Derecho de Pabellón(1.j) Radioterapia Consulta Psiquiatría1.86VA Psiquiatría Ambulatoria1.86VA Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria1.86VA3.72 Fonoaudiología1.65VA3.30 Prótesis y Ortesis2.36VA Prestaciones Dentales PAD (1.f) :1.00VA7.00 Prestaciones Fertilización PAD (1.d): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre1.00VA4.00UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer1.00VA12.00UF Quimioterapia(2.f)80%30.00UF80 Día cama Maternidad Pabellón Medicamentos en hospitalización(2.c) Materiales Clínicos e Insumos(2.c) Honorarios Médicos Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.g)(1.l) Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.g)(1.l) PET -CT Día Cama Psiquiatría Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas Día Cama Clínica de Recuperación9.00 Medicamentos Ambulatorios(1.g)2.90VA4.35 Óptica(1.h)2.30UF2.30 PRESTACIONES AMBULATORIAS HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.4) Cobertura Internacional Atención Dental con Descuento Fono CruzBlanca 600 818 0000 VA COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE 1.00 UF 60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA Hospital Clínico Universidad de Chile 75%UF COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.i) (1.a.b.1) 9.00 Médicos Staff Preferente MF 1.a.c) Clínica Cordillera- Clínica Avansalud Providencia - Hospital del Profesor - Clínica Juan Pablo II - Clínica Bicentenario 40% PRESTACIONES AMBULATORIAS 70% Sin Tope 80% Sin Tope UF UF www.cruzblanca.cl UF UF Habitación Doble y Triple Modalidad Institucional UF La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO OTRAS COBERTURAS PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a) PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (1.a.5) Sin Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA UF - VECES ARANCEL (1.a.d) NOMBRE : Copago Fijo (2.d) Tope Bonificación 1.a.b) Cobertura Preferente UF Año/Benef/UF Sin Tope Sin Tope i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. Tope UF Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud: ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. 75%Sin Tope 60% AVANSALUD TE QUIERO FELIZ 400 60% (Estación Central - Norte - Florida Vicuña Mackenna - Alameda - Maipú - Puente Alto) 2.90 60%UF UF ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL ( 2.i)(1.k) UF Centro Integramédica Tobalaba Clínicas Cordillera - Bicentenario - Avansalud (sólo urgencia adulto) - Clínica Vespucio - Clínica Dávila PRESTADORES DERIVADOS VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA. 3.00 UF 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS (1.a.1) Copago Fijo por Evento de: UF 8 OTRAS PRESTACIONES 90% Sin Tope, con Copago Máximo por Evento de: UF 20 Se excluye Parto, Cesárea y Aborto Clínica Cordillera- Clínica Avansalud Providencia - Hospital del Profesor - Clínica Juan Pablo II - Clínica Bicentenario 25% de la Cobertura General del Plan Sin Tope 4.50VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.6) PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA 70%