CÓDIGO DE PLAN:3MXS600012 TIPO DE PLANINDIVIDUALFUN N° % Bonif.Copago Fijo Valor Real$ / UF / % Día Cama Especialidades (a4) Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Día cama Cuidados Intermedios Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Observación o Recuperación Derecho de Pabellón Exámenes de Laboratorio Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología y fisioterapia Medicamentos en hospitalización (2c) Materiales Clínicos e Insumos (2c) Visita por Médico Tratante (1c) Visita por Médico Interconsultor(1c) Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1b) Quimioterapia (2f)90%2.00VA100UF Prótesis, Ortesis, y elementos de osteosíntesis1.00VA Traslados Médicos (1j)1.00VA Consulta Médico de Familia$2,000 Consulta No Programada (a7)I$2,500 Consulta de EspecialidadesN$3,000 Exámenes de Laboratorio80%TSin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)80%ESin Tope Honorarios Médicos Ambulatorios (1j)GSin Tope Box ambulatorio (1j) (2a)RSin Tope Derecho de Pabellón (1j)ASin Tope Procedimientos (1b)MSin Tope RadioterapiaESin Tope Atención Integral de Enfermería (2e)DSin Tope Atención Integral de Nutricionista (2e)ISin Tope Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)80%CSin Tope KinesiterapiaA1.80VA3.60 Consulta Psiquiatría2.50VASin Tope Psiquiatría Ambulatoria2.50VASin Tope Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria2.50VA4.80 Fonoaudiología(a1)1.50VA2.80 Prótesis y Ortesis1.00VASin Tope Quimioterapia (2f)90%2.00VA100 Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2g) Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón 2g) PET -CT Drogas biológicas (tope Mensual)20.00UF Día Cama Psiquiatría (1d)Sin Tope Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e )Sin Tope Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)Sin Tope Día Cama Clínica de RecuperaciónSin Tope6.00 OTRAS PRESTACIONES Medicamentos Ambulatorios (1g)1.00VA Óptica (1h)1.00VA Cobertura Internacional Consulta de Urgencia 1f)6,000$ Atención de Urgencia Clínica Bicentenario - Clínica Avansalud(sólo Adultos) : (Excepto Consulta) (a8)80% Consulta de Urgencia (1f)8,000$ Atención de Urgencia Clínica Dávila: (Excepto Consulta) (a8)80% Atención Dental con Descuento PRESTACIONES AMBULATORIAS HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Fono CruzBlanca 600 818 0000 80% UF UF UF La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. a1) Cobertura Preferente Sin Tope UF UF UF 80% 80% 80% 50%1.00VASin Tope Sin Tope www.cruzblanca.cl 60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA. Sin Tope Sin Tope OTRAS PRESTACIONES (Restricciones)a6) PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila Sin Tope Clínica Dávila BicentenarioAvansalud Providencia Hospital Clínico U. de Chile - Clínica Hospital del Profesor( a5)Habitación Pluripersonal Modalidad Institucional ). Clínica Dávila Clínica Bicentenario Clínica Avansalud Providencia( a5) Habitación individual Clínica Bicentenario - Clínica Avansalud 100%6.00 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (a) PRESTACIONES HOSPITALIZADAS(a6) $ 40.000 por evento PRESTACIONES AMBULATORIAS ( a5)Habitación Pluripersonal Modalidad Institucional ) NOMBRE : Tope Bonificación MaxSalud 6000-12 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA UF - VECES ARANCEL (a3) 2i) Clínica Dávila Clínica Bicentenario Clínica Avansalud Providencia ( a5) Habitación individual Hospital Clínico U. de Chile - Clínica Hospital del Profesor Médicos Staff Preferente MF a2) Tope Año/Benef/UF (2d)