Libre Elección
3OA10E0E17
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIAL
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
2.65 VA
2.82 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.23 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.23 VA 4.06 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.42 UF 1.42 UF
2.82 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
UF 6.21 UF
40
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24
Sin Tope
1.00
Traslados (1.h)
PET - CT
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
UF100
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sólo cobertura Libre Elección
6.75
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.00
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
70
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
80 Sin Tope
VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Médica
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un
tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope máximo año
contrato por beneficiario
(2.b)
80 Sin Tope
80
Prótesis y Ortesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
UF
Sin TopeSin Tope
1.00
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de
salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Tope Bonificación
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIALCODIGO DE PLAN : 3OA10E0E17 NOMBRE :
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
UF - Veces Arancel
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 6 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
FUN N°
Tope Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Sin TopeSin Tope
100100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Fonoaudiología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Día Cama Psiquiatría
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
2.65 VA
2.82 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.23 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.23 VA 4.06 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.42 UF 1.42 UF
2.82 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
UF 6.21 UF
40
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24
Sin Tope
1.00
Traslados (1.h)
PET - CT
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
UF100
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sólo cobertura Libre Elección
6.75
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.00
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
70
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
80 Sin Tope
VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Médica
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un
tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope máximo año
contrato por beneficiario
(2.b)
80 Sin Tope
80
Prótesis y Ortesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
UF
Sin TopeSin Tope
1.00
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de
salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Tope Bonificación
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIALCODIGO DE PLAN : 3OA10E0E17 NOMBRE :
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
UF - Veces Arancel
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 6 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
FUN N°
Tope Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Sin TopeSin Tope
100100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Fonoaudiología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Día Cama Psiquiatría
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Nombre Contratante
Nombre : Rut:
Firma:
$
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
1.h) Con indicación médica justificada.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años) Contratante Cargas
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada,
ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.- Coberturas
NOTAS EXPLICATIVAS
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; ISA = Integramedica Región Metropolitana
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del
D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente
Alto.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes.
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos
quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
3OA10E0E17 NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIAL
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIAL
Huella Dactilar
NOMBRE :
UF 3500
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
CODIGO DE PLAN :
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (4.a)
Oferta preferente Hospitalaria:
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
RED AUSTRAL 6 (Habitación Individual-Doble):
Unidad
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Nombre Contratante
Nombre : Rut:
Firma:
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TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
1.h) Con indicación médica justificada.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años) Contratante Cargas
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada,
ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.- Coberturas
NOTAS EXPLICATIVAS
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; ISA = Integramedica Región Metropolitana
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del
D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente
Alto.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes.
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos
quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
3OA10E0E17 NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIAL
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 1000 ESPECIAL
Huella Dactilar
NOMBRE :
UF 3500
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
CODIGO DE PLAN :
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (4.a)
Oferta preferente Hospitalaria:
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
RED AUSTRAL 6 (Habitación Individual-Doble):
Unidad