Preferente
3ONE1A0919
CRUZBLANCA ON 1A E 919
Puntuación del plan 2,6
Plan no comercializable
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON 1A E 919
3ONE1A0919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON 1A E 919
3ONE1A0919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
CRUZBLANCA ON 1A E 919
3ONE1A0919
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que
contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en |el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto, Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Hospital
del Profesor.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Hospital del Profesor, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Clínica Dávila.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON 1A E 919 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica Bupa
Santiago, Hospital del Profesor, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de
la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la
Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente,
tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff
del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente,
requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta
de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente
consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON 1A E 919 el (los) prestador(es)
Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Santiago, Hospital del Profesor, RedSalud
Santiago, RedSalud Providencia, Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura preferente más alta señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos
con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento
de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
3ONE1A0919
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que
contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en |el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto, Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Hospital
del Profesor.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Hospital del Profesor, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Clínica Dávila.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON 1A E 919 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica Bupa
Santiago, Hospital del Profesor, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de
la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la
Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente,
tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff
del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente,
requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta
de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente
consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON 1A E 919 el (los) prestador(es)
Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Santiago, Hospital del Profesor, RedSalud
Santiago, RedSalud Providencia, Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura preferente más alta señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos
con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento
de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.