PreferenteCódigo 3ONE30A420
CRUZBLANCA ON PROTECCION E 30A 420
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$104.331/mes
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN E 30A 420
3ONE30A420 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 65 UF de copago máximo
Media Complejidad 45 UF de copago máximo
Baja Complejidad 25 UF de copago máximo
(1.a.3)
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
60% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2) 80%
3.0 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 3.6 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 1.5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.6 VA
Derecho de Pabellón 0.6 VA
Exámenes de Laboratorio 0.9 VA
Exámenes de Histopatología 1.0 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.6 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.3 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 17.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 11.3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1.2 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 0.6 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0.4 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.0 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
70% Sin Tope
Integramédica
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
80%
0.4 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica - Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g) 0.4 UF
Exámenes de Laboratorio 0.9 VA
Exámenes de Histopatología 1.0 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 0.8 VA
Procedimientos (1.c) 1.1 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 0.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.4 VA
Atención integral de enfermería - nutricionista (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
1.1 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.4 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.7 VA
Fonoaudiología 1.5 VA
Radioterapia 1.1 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 2.0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja complejidad Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
1.5 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.3 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 0.5 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Lasik, PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en
los mismos prestadores. 80%
1.5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2.0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.9 UF 3.1 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Red Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3ONE30A420 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 65 UF de copago máximo
Media Complejidad 45 UF de copago máximo
Baja Complejidad 25 UF de copago máximo
(1.a.3)
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
60% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2) 80%
3.0 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 3.6 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 1.5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.6 VA
Derecho de Pabellón 0.6 VA
Exámenes de Laboratorio 0.9 VA
Exámenes de Histopatología 1.0 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.6 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.3 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 17.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 11.3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1.2 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 0.6 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0.4 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.0 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
70% Sin Tope
Integramédica
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
80%
0.4 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica - Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g) 0.4 UF
Exámenes de Laboratorio 0.9 VA
Exámenes de Histopatología 1.0 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 0.8 VA
Procedimientos (1.c) 1.1 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 0.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.4 VA
Atención integral de enfermería - nutricionista (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
1.1 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.4 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.7 VA
Fonoaudiología 1.5 VA
Radioterapia 1.1 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 2.0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja complejidad Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
1.5 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.3 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 0.5 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Lasik, PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en
los mismos prestadores. 80%
1.5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2.0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.9 UF 3.1 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Red Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN E 30A 420
3ONE30A420
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN E 30A 420
3ONE30A420
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)