Preferente
3ONN340521
CRUZBLANCA ON NORTE 340 521
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON NORTE 340 521
3ONN340521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Norte (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Clínica RedSalud Iquique
Clínica Tarapacá
Clínica Atacama
70% Sin Tope
Clínica La Portada
Clínica RedSalud Elqui
60% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica El Loa
(1.a.2)
80% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
80%
5,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2,0 VA
Derecho de Pabellón 60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 35 UF
Media Complejidad 25 UF
Baja Complejidad 15 UF
(1.a.3)
5,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,7 VA
Exámenes de Histopatología 1,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,2 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,2 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Sin Tope
Clínica San José de Arica, Clínica
RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá,
Clínica Atacama, Clínica La Portada,
Clínica RedSalud Elqui
60% Sin Tope
Clínica Antofagasta, Clínica El Loa
(1.a.1)
80% Sin Tope
Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Bupa
Santiago
(1.a.1)
80%
1,0 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1,0 UF
Exámenes de Laboratorio 2,1 VA
Exámenes de Histopatología 2,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5,6 VA
Procedimientos (1.c) 2,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
1,4 VA
Atención integral de nutricionista 2,0 VA 7 UF
Consulta de nutricionista (1.m) 2,0 VA 7 UF
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 4,0 VA
Radioterapia 2,0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales PAD (1.l)
1,0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
(1.a.3) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,4 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
80%
3,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
80% 1,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3ONN340521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Norte (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Clínica RedSalud Iquique
Clínica Tarapacá
Clínica Atacama
70% Sin Tope
Clínica La Portada
Clínica RedSalud Elqui
60% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica El Loa
(1.a.2)
80% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
80%
5,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10,0 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10,0 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2,0 VA
Derecho de Pabellón 60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 35 UF
Media Complejidad 25 UF
Baja Complejidad 15 UF
(1.a.3)
5,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,7 VA
Exámenes de Histopatología 1,9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 4,0 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,2 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,2 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Sin Tope
Clínica San José de Arica, Clínica
RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá,
Clínica Atacama, Clínica La Portada,
Clínica RedSalud Elqui
60% Sin Tope
Clínica Antofagasta, Clínica El Loa
(1.a.1)
80% Sin Tope
Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Bupa
Santiago
(1.a.1)
80%
1,0 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1,0 UF
Exámenes de Laboratorio 2,1 VA
Exámenes de Histopatología 2,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5,6 VA
Procedimientos (1.c) 2,0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4,8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2,0 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
1,4 VA
Atención integral de nutricionista 2,0 VA 7 UF
Consulta de nutricionista (1.m) 2,0 VA 7 UF
Kinesiología y fisioterapia 2,2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,7 VA
Fonoaudiología 4,0 VA
Radioterapia 2,0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales PAD (1.l)
1,0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
(1.a.3) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,4 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
80%
3,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
80% 1,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON NORTE 340 521
3ONN340521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON NORTE 340 521
3ONN340521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)