Preferente
3ONP36B221
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN 36B 221
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN 36B 221
3ONP36B221 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama 90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
Hospital Clínico U. de Chile
70% Sin Tope
Clinica Indisa
(1.a.2)
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 13 UF de copago máximo
Media Complejidad 10 UF de copago máximo
Baja Complejidad 5 UF de copago máximo
(1.a.3)
90%
5.3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10.0 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.7 UF
Día Cama Observación - Recuperación 2.0 VA
Derecho de Pabellón 5.0 VA
Exámenes de Laboratorio 1.7 VA
Exámenes de Histopatología 1.9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.2 VA 22 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 20.0 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 2.4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 4.0 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.2 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.4 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.2 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
80% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica
Indisa, Hospital Clínico U. de Chile
(1.a.1)
80%
0.6 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.9 UF
Exámenes de Laboratorio 2.1 VA
Exámenes de Histopatología 2.3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5.6 VA
Procedimientos (1.c) 2.0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 4.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.4 VA
Atención integral de enfermería - nutricionista (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.0 VA
Consulta Nutricionista (1.m) 2.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.7 VA
Fonoaudiología 1.5 VA
Radioterapia 2.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 2.4 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja complejidad Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 90%
2.4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1.4 UF
Cirugía de Metabólica, Lasik, PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 80%
3.0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2.2 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica Indisa
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.9 UF 3.1 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Hospital del Profesor
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Hospital del Profesor
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3ONP36B221 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama 90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
Hospital Clínico U. de Chile
70% Sin Tope
Clinica Indisa
(1.a.2)
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 13 UF de copago máximo
Media Complejidad 10 UF de copago máximo
Baja Complejidad 5 UF de copago máximo
(1.a.3)
90%
5.3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10.0 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.7 UF
Día Cama Observación - Recuperación 2.0 VA
Derecho de Pabellón 5.0 VA
Exámenes de Laboratorio 1.7 VA
Exámenes de Histopatología 1.9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.9 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.2 VA 22 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 20.0 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 2.4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 4.0 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.2 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.4 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.2 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
80% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica
Indisa, Hospital Clínico U. de Chile
(1.a.1)
80%
0.6 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.9 UF
Exámenes de Laboratorio 2.1 VA
Exámenes de Histopatología 2.3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 5.6 VA
Procedimientos (1.c) 2.0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 4.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.4 VA
Atención integral de enfermería - nutricionista (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.0 VA
Consulta Nutricionista (1.m) 2.0 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.7 VA
Fonoaudiología 1.5 VA
Radioterapia 2.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 2.4 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja complejidad Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 90%
2.4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1.4 UF
Cirugía de Metabólica, Lasik, PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 80%
3.0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2.2 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica Indisa
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.9 UF 3.1 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Hospital del Profesor
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Hospital del Profesor
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN 36B 221
3ONP36B221
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN 36B 221
3ONP36B221
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)