Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna Información Interna CRUZBLANCA ON QUINTA 38A 0A20 3ONQ38AA20 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORESN° 343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General porBeneficiario en UF3000 (2.b)