INDIVIDUALGRUPAL Prestaciones Hospitalarias % Bonif.% Bonif. Valor Real 1.22 VA 1.22 VA 1.62 VA Kinesiologia1.62 VA4.05 UF 1.46 VA 0.89 VA 1.29 VA 0.44 UF 1.05 VA 3.87 UF x Evento 0.97 UF x Evento 1.22 VA6.075 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e )0.97 UF 1.62 VA 1.22 VA4.56 UF Consulta Médica0.23 UF$ 3,000 Consulta Urgencia y Oftalmológica(f)0.28 UF$ 6,000 Psiquiatría Ambulatoria0.25 UF1.26 UF Psicología Ambulatoria0.25 UF1.26 UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)0.82 VA Box ambulatorio(j)0.95 VA Derecho de Pabellón(j)0.95 VA Procedimientos(b )1.26 VA Kinesiologia1.26 VA3.15 UF Laboratorio1.13 VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.69 VA 1.00 VA Fonoaudiologia1.26 VA1.638 UF Medicamentos Ambulatorios(g)0.39 UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.06 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.11 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.41 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.30 UF Dia cama Incubadora0.30 UF 0.30 UF 0.30 UF 0.30 VA Óptica(g)0.63 VA0.252 UF Prótesis0.72 VA Traslados(i)0.43 VA 9.78 UF Atenciones de Urgencia (excepto consulta)75% Sin Tope Prestadores Optimus C1 Consulta Médica15 días Exámenes30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Laboratorio 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto Tope Bonificación PRESTACIONES RESTRINGIDAS Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Sin Tope Tope Bonificación/Copago Fijo COBERTURA PREFERENCIAL (a) TIPO DE PLAN (Habitación Pluripersonal) Procedimientos(b ) OPTIMUS PLUS ESPECIAL 2000NOMBRE :3OPE200120 "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Tiempos de Espera: Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas 7 días Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual Sin Tope Año/Benef/UF (k) Sin Tope Sin Tope PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : PRESTACIONES AMBULATORIAS Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Día Cama Clínica de Recuperación Día cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) CÓDIGO DE PLAN: Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos en hospitalización 6.075 UF 100% Sin Tope con copago máximo de $ 25.000 diario en Red Optimus C1 Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Sin Tope90 Sin Tope Día Cama Derecho de Pabellón 70 70 Prestadores Optimus C1 75% Sin Tope Prestadores Optimus C1 80% Sin Tope en Red AmbulatoriaSin Tope OTRAS PRESTACIONES FUN N° Materiales Clínicos e Insumos Libre Elección UF / Veces ArancelPrestadores Derivados (*) 50 UF Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1) OTROS (Restricciones) Solo cobertura Libre Eleccion
CÓDIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77Precio Total Plan de Salud Complementario 5 a menos de 100.750.550.630.55en UF según composición del grupo familiar 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50Unidad 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65UF 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : (**)Red Ambulatorio : Integramedica, Megasalud, Avansalud Providencia, Plus Medica, 80% Sin Tope, solo para prestaciones de Laboratorio - Rayos - Tac- Eco. Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. NOTAS EXPLICATIVAS Cargas (*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización Contratante TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años) a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 3OPE200120 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) OPTIMUS PLUS ESPECIAL 2000NOMBRE : i) Con indicación médica justificada. j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzosiguiente.Sinperjuiciodeloanterior,laIsapreestáfacultadapara incorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Nombre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 22 Tope General por Beneficiario k) 1500 UF Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF RED AMBULATORIA : Laboratorio - Rayos - TAC - ECO HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILECLÍNICA JUAN PABLO IIINTEGRAMÉDICA HOSPITAL PROFESORCLÍNICA CENTRALMEGASALUD CLÍNICA PRESBITERIANA MADRE E HIJOHOSPITAL PARROQUIAL SAN BERNARDOAVANSALUD PROVIDENCIA PLUSMEDICA PRESTADORES OPTIMUS C1