Libre ElecciónCódigo 3ORGAU0219
ORIGEN AUSTRAL 219
- Puntuación del plan
- 2,6
Plan no comercializable.
Desde
$77.949/mes
CÓDIGO DE PLAN : 3ORGAU0219 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de Laboratorio 1.20 VA
Exámenes de Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.32 VA
Kinesiología 1.16 VA
1.40 VA
Medicamentos (1.k) 9.80 UF
6.50 UF
1.78 VA
0.35 UF
0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
1.77 UF
0.49 UF
1.00 VA 2.40 UF
Consulta Médica 0.38 UF
Consulta Oftalmológica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.41 UF
Exámenes de Laboratorio 0.56 VA
Exámenes de Histopatología 0.62 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.56 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.19 VA 2.67 UF
Procedimientos (1.c) 1.19 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 2.45 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 2.45 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 0.41 UF 2.45 UF
Radioterapia 1.19 UF
Quimioterapia (2.g) 30.80 UF 30.80 UF
Prótesis y Órtesis 1.82 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 1.19 UF
Atención integral de nutricionista 1.19 UF 3.57 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.41 VA 2.45 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 2.45 UF
0.90 UF
0.90 UF 2.45 UF
Óptica (1.i) 0.59 UF 0.59 UF
0.49 UF
2.45 UF
0.95 UF
Cobertura internacional (1.j)
Sin Tope
80
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000.
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Traslados Médicos (1.f)
Medicamentos ambulatorios (1.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
ORIGEN AUSTRAL 219
Sin Tope
Sin Tope
80
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Psiquiatría
80
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
2.45
OTRAS COBERTURAS
UF
Procedimientos (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Materiales e insumos clínicos (1.k)
1.00 VA40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Visita por médico interconsultor (1.d)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados Médicos (1.f) Sin Tope
Quimioterapia (2.g)
100
Visita por médico tratante
Honorarios médicos quirúrgicos
30.80 UF
Fonoaudiología
FUN NºINDIVIDUAL
Tope
de Bonificación
AMBULATORIAS
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de Laboratorio 1.20 VA
Exámenes de Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.32 VA
Kinesiología 1.16 VA
1.40 VA
Medicamentos (1.k) 9.80 UF
6.50 UF
1.78 VA
0.35 UF
0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
1.77 UF
0.49 UF
1.00 VA 2.40 UF
Consulta Médica 0.38 UF
Consulta Oftalmológica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.41 UF
Exámenes de Laboratorio 0.56 VA
Exámenes de Histopatología 0.62 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.56 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.19 VA 2.67 UF
Procedimientos (1.c) 1.19 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 2.45 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 2.45 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 0.41 UF 2.45 UF
Radioterapia 1.19 UF
Quimioterapia (2.g) 30.80 UF 30.80 UF
Prótesis y Órtesis 1.82 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 1.19 UF
Atención integral de nutricionista 1.19 UF 3.57 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.41 VA 2.45 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 2.45 UF
0.90 UF
0.90 UF 2.45 UF
Óptica (1.i) 0.59 UF 0.59 UF
0.49 UF
2.45 UF
0.95 UF
Cobertura internacional (1.j)
Sin Tope
80
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000.
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Traslados Médicos (1.f)
Medicamentos ambulatorios (1.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
ORIGEN AUSTRAL 219
Sin Tope
Sin Tope
80
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Psiquiatría
80
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
2.45
OTRAS COBERTURAS
UF
Procedimientos (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Materiales e insumos clínicos (1.k)
1.00 VA40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Visita por médico interconsultor (1.d)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados Médicos (1.f) Sin Tope
Quimioterapia (2.g)
100
Visita por médico tratante
Honorarios médicos quirúrgicos
30.80 UF
Fonoaudiología
FUN NºINDIVIDUAL
Tope
de Bonificación
AMBULATORIAS
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN : 3ORGAU0219 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
3500Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
ORIGEN AUSTRAL 219
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
10 a menos de 15
65 a menos de 70
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Edad años Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN : 3ORGAU0219 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
3500Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
ORIGEN AUSTRAL 219
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
10 a menos de 15
65 a menos de 70
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Edad años Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Notas Explicativas
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGAU0219
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de
una o mas piezas dentales.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Notas Explicativas
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGAU0219
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de
una o mas piezas dentales.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud
Complementario. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo
de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho
reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes
de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.- Definiciones
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de
45') (solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud
Complementario. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo
de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho
reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes
de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.- Definiciones
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de
45') (solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.