CÓDIGO DE PLAN :3ORGAUE219NOMBRE: TIPO DE PLAN : % de Bonificación Día cama3.60UF Día cama cuidados intensivos o coronarios8.61UF Día cama cuidados intermedios3.89UF Derecho de Pabellón2.64VA Exámenes de Laboratorio1.20VA Exámenes de Histopatología1.32VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.20VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.32VA Kinesiología1.16VA 1.40VA Medicamentos(1.k)9.80UF 6.50UF 1.78VA 0.35UF 0.35UF Drogas Biológicas5.00UF 30.80UF 1.77UF 0.49UF 1.00VA2.40UF Consulta Médica0.38UF Consulta Oftalmológica0.41UF Consulta de Urgencia(1.l)0.41UF Exámenes de laboratorio0.56VA Exámenes de Histopatología0.62VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)0.56VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.20VA Kinesiología1.19VA2.67UF Procedimientos(1.c)1.19VA Honorarios médicos quirúrgicos(1.b)4.08VA Pabellón ambulatorio(1.b)4.52VA Fonoaudiología1.00VA2.40UF Consulta Psiquiatría0.41UF2.45UF Psiquiatría Ambulatoria0.41UF2.45UF Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria0.41UF2.45UF Radioterapia1.19UF Quimioterapia(2.g)30.80UF30.80UF Prótesis y Órtesis2.00VA Atención integral de enfermería(2.e)1.19UF Atención integral de nutricionista1.19UF3.57UF 7.00UF 4.00UF 12.00UF 0.41VA2.45UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.e)2.45UF 0.90UF 0.90UF2.45UF Óptica(1.i)0.59UF0.59UF 0.49UF 2.45UF 0.95UF Cobertura internacional(1.j) Sin Tope 80 Prestacionesreferidasalembarazo(parto,cesárea,aborto, embarazoectópico,hospitalizacionesporcomplicacionesdel embarazo)25% de la Cobertura General del Plan La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Box Ambulatorio(1.b) (2.a) Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL 219 Sin Tope Sin Tope COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a) 80 PRESTACIONES RESTRINGIDAS UF VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Día Cama Psiquiatría802.45 OTRAS COBERTURAS Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 40 Traslados Médicos(1.f) Medicamentos ambulatorios(1.h) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Sin Tope 1.00VAPrestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre Sin Tope 100 Prestaciones Dentales PAD (1.m): Sin Tope Procedimientos(1.c) Visita por médico tratante Honorarios médicos quirúrgicos 30.80UF INDIVIDUAL Tope de Bonificación Visita por médico interconsultor(1.d) Quimioterapia(2.g) Fonoaudiología FUN Nº AMBULATORIAS PRESTACIONESTope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.b) Materiales e insumos clínicos(1.k) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Traslados Médicos(1.f) PLAN CON COBERTURA MATERNALREDUCIDA PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. Sin Tope
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:CODIGO DE PLAN:3ORGAUE219NOMBRE : HombreMujerHombreMujer 1.801.801.501.50 0.950.950.600.60 0.800.800.600.60 0.800.800.550.55 0.801.350.600.65 0.701.500.651.00 0.801.600.801.30 1.002.301.001.40 1.102.301.101.50 1.302.001.301.60 1.402.401.401.60 1.802.651.801.80 2.352.852.351.90 3.203.303.202.40 3.703.653.702.90 3.703.653.703.10 3.703.653.703.65 3.703.653.703.65 $Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel(4.a) 10 a menos de 15 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar 3500 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) Modalidad Arancel TABLA DE FACTORES Nº 538 Tope General por Beneficiario en UF(2.b) ContratanteCargas 0 a menos de2 2 a menos de5 75 a menos de 80 15 a menos de 20 ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL 219 Edad años 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 5 a menos de 10 80 y más 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 70 a menos de 75 65 a menos de 70
1.h)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.m)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.a)La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.- Coberturas ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGAUE219 1.l)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.g)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Notas Explicativas 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 4.a)El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso. 2.- Definiciones 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 2.f)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 2.g)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.e)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda. 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.c)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.