Preferente
3OS10E0519
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.23 VA 3.21 UF 1.23 VA 3.21 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.65 VA
2.82 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
1.00 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.41 VA
1.00 VA 7 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
70 1.00 VA
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.82 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Injertos Hematopoyéticos
70
Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
85
Día Cama Psiquiatría
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Radioterapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Día cama Cuidados Intermedios
Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Exámenes de Histopatología
Consulta Oftalmológica
70
Sin Tope
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
100
25% de la Cobertura General del Plan
25% de la Cobertura General del Plan
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Derecho de Pabellón
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90
100
Sólo Cobertura Libre Elección
40
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
3OS10E0519
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES
Tope
INDIVIDUAL
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519
FUN Nº
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 6 Sin Tope
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Sin Tope
Sin Tope
RED SUR 6 e
Integramedica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
0.60 UF
Radioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Sin Tope
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
80
0.60 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
80
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Sin Tope
Atención integral de nutricionista
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
1.24 UF 6.21 UF
1.a) OFERTA PREFERENTE RED SUR 6
Sin Tope
Sin Tope
80
Sin Tope100
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Solo Cobertura Libre Elección
100 Sin Tope
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.23 VA 3.21 UF 1.23 VA 3.21 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.65 VA
2.82 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
1.00 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.41 VA
1.00 VA 7 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
70 1.00 VA
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.82 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Injertos Hematopoyéticos
70
Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
85
Día Cama Psiquiatría
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Radioterapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Día cama Cuidados Intermedios
Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Exámenes de Histopatología
Consulta Oftalmológica
70
Sin Tope
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
100
25% de la Cobertura General del Plan
25% de la Cobertura General del Plan
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Derecho de Pabellón
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90
100
Sólo Cobertura Libre Elección
40
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
3OS10E0519
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES
Tope
INDIVIDUAL
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519
FUN Nº
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 6 Sin Tope
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Sin Tope
Sin Tope
RED SUR 6 e
Integramedica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
0.60 UF
Radioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Sin Tope
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
80
0.60 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
80
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Sin Tope
Atención integral de nutricionista
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
1.24 UF 6.21 UF
1.a) OFERTA PREFERENTE RED SUR 6
Sin Tope
Sin Tope
80
Sin Tope100
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Solo Cobertura Libre Elección
100 Sin Tope
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
$Modalidad del Arancel
Isapre CruzBlanca - 31
UF
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Edad años
3000
Identificación Única del Arancel (5.a)
TABLA DE FACTORES Nº 538
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante Cargas
CODIGO DE PLAN: 3OS10E0519 NOMBRE:
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
$Modalidad del Arancel
Isapre CruzBlanca - 31
UF
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Edad años
3000
Identificación Única del Arancel (5.a)
TABLA DE FACTORES Nº 538
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante Cargas
CODIGO DE PLAN: 3OS10E0519 NOMBRE:
1.- Coberturas
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519, el prestador INMUNOMEDICA en las regiones donde se
encuentre presente.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste
prestador.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. Suite o
Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
RED SUR 6
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
RED SUR 6 e INTEGRAMEDICA CENTROS MÉDICOS
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3OS10E0519
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN SUR 1000 ESPECIAL 519, el prestador INMUNOMEDICA en las regiones donde se
encuentre presente.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste
prestador.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. Suite o
Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
RED SUR 6
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
RED SUR 6 e INTEGRAMEDICA CENTROS MÉDICOS
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3OS10E0519
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente
de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor
valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente
de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor
valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.