Preferente
3PAE141915
ESP. PAMPA 1400 (100/80)
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
% Tope % %
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 11.20 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.83 VA 1.83 VA
2.48 VA 2.48 VA
Drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.02 UF 1.02 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.02 UF 1.02 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 5.55 VA 5.55 VA 18.32 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.83 VA 1.83 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.90 VA 0.85 VA
0.87 VA 0.83 VA
4.50 UF 2.80 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.70 VA 0.70 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box Ambulatorio (1.j) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.46 VA 2.48 VA
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesiterapia
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
100
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sin Tope
Kinesiterapia
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico Norte.
Clínica Antofagasta
Prestadores Derivados
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.g)
5.55
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prótesis y Ortesis
80%
Sin
Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Traslados (1.i)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
80
Histopatología
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria UF
Consulta Psiquiatría
Clínica Antofagasta
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Intervenciones quirúrgicas
TIEMPOS DE ESPERA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
10 díasExámenes
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
FUN N°
a) PAMPA 1400
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Fonoaudiología
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto REGION METROPOLITANA
LIBRE ELECCIÓN
REGIÓN METROPOLITANA Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Tope Tope
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
Cobertura Internacional (1.e)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Bonificación
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Consulta de Urgencia (1.a.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
Copago Fijo
Bonificación
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva
(lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. (2.e)
70
80
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80 80
Honorarios Médicos
Pabellón 25Medicamentos hospitalarios
Día cama maternidad
25
Materiales Clínicos e Insumos
3PAE141915 NOMBRE : PAMPA ESPECIAL 1400 (100/80)
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
40 401.00 VA 1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 11.20 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.83 VA 1.83 VA
2.48 VA 2.48 VA
Drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.02 UF 1.02 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.02 UF 1.02 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 5.55 VA 5.55 VA 18.32 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.83 VA 1.83 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.90 VA 0.85 VA
0.87 VA 0.83 VA
4.50 UF 2.80 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.70 VA 0.70 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box Ambulatorio (1.j) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.46 VA 2.48 VA
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesiterapia
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
100
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sin Tope
Kinesiterapia
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico Norte.
Clínica Antofagasta
Prestadores Derivados
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.g)
5.55
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prótesis y Ortesis
80%
Sin
Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Traslados (1.i)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
80
Histopatología
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria UF
Consulta Psiquiatría
Clínica Antofagasta
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Intervenciones quirúrgicas
TIEMPOS DE ESPERA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
10 díasExámenes
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
FUN N°
a) PAMPA 1400
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Fonoaudiología
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto REGION METROPOLITANA
LIBRE ELECCIÓN
REGIÓN METROPOLITANA Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Tope Tope
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
Cobertura Internacional (1.e)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Bonificación
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Consulta de Urgencia (1.a.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
Copago Fijo
Bonificación
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva
(lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. (2.e)
70
80
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80 80
Honorarios Médicos
Pabellón 25Medicamentos hospitalarios
Día cama maternidad
25
Materiales Clínicos e Insumos
3PAE141915 NOMBRE : PAMPA ESPECIAL 1400 (100/80)
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
40 401.00 VA 1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
Hombre Mujer Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PAE141915
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
Nombre Arancel (5.a)
0.55
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
$Isapre Cruz Blanca -31
4.50
4.30
3.10
1.10
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Para Consultas de urgencia, solo se aplicara cobertura Libre Elección.
1.- Coberturas
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico
Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena y Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Contratante
Contratante
Tope General por
Beneficiario (2.b)
0.80
0.68
0.68
UF 3500
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA
1400 más abajo detallados, se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN: 3PAE141915 NOMBRE: PAMPA ESPECIAL 1400 (100/80)
Edad (Años)
5.50
5.50
1.45
1.30
1.00
1.80
Unidad
2.40
1.75
0.55
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Hombre
0.63
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400 Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye reembolso.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PAE141915
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
Nombre Arancel (5.a)
0.55
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
$Isapre Cruz Blanca -31
4.50
4.30
3.10
1.10
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Para Consultas de urgencia, solo se aplicara cobertura Libre Elección.
1.- Coberturas
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico
Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena y Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Contratante
Contratante
Tope General por
Beneficiario (2.b)
0.80
0.68
0.68
UF 3500
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA
1400 más abajo detallados, se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN: 3PAE141915 NOMBRE: PAMPA ESPECIAL 1400 (100/80)
Edad (Años)
5.50
5.50
1.45
1.30
1.00
1.80
Unidad
2.40
1.75
0.55
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Hombre
0.63
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400 Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye reembolso.