Preferente
3PAE148915
ESP. PAMPA 1400 (80/80)
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 11.20 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.83 VA 1.83 VA
2.48 VA 2.48 VA
Drogas biológicas 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 UF 2.80 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.02 UF 1.02 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 1.96 VA 1.96 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.83 VA 1.83 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.90 UF 0.85 UF
0.87 VA 0.83 VA
4.50 UF 2.80 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.49 VA 0.49 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.48 VA 2.48 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 1.00 VASólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.k) 80 70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25
Prestadores Derivados
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta de Urgencia (1.a.2)
TIEMPOS DE ESPERA
Sin Tope
80
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25 Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos hospitalarios
Pabellón
Día Cama Maternidad
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i) Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
3PAE148915 NOMBRE : PAMPA ESPECIAL 1400 (80/80)
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
a) PAMPA 1400 Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
Individual
PRESTACIONES
CODIGO DE PLAN :
Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Consulta Psiquiatría
Histopatología
Bonificación
Día Cama Otros
Traslados (1.i)
Atención Integral de enfermería (2.g)
Óptica (1.h)
UF
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN N°
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
8.50 UF
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intermedios
REGIÓN METROPOLITANA
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
5.55
80% Sin
Tope
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto REGION METROPOLITANA
TopeTope
80
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Intervenciones quirúrgicas
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
30 díasExámenes
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.e)
10 días
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
Clínica Antofagasta
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva
(lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. (2.e)
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
80
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Consulta Médica
80
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 11.20 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.83 VA 1.83 VA
2.48 VA 2.48 VA
Drogas biológicas 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 UF 2.80 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.02 UF 1.02 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 1.96 VA 1.96 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.83 VA 1.83 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.90 UF 0.85 UF
0.87 VA 0.83 VA
4.50 UF 2.80 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.49 VA 0.49 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.48 VA 2.48 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 1.00 VASólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.k) 80 70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25
Prestadores Derivados
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta de Urgencia (1.a.2)
TIEMPOS DE ESPERA
Sin Tope
80
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25 Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos hospitalarios
Pabellón
Día Cama Maternidad
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i) Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
3PAE148915 NOMBRE : PAMPA ESPECIAL 1400 (80/80)
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
a) PAMPA 1400 Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
Individual
PRESTACIONES
CODIGO DE PLAN :
Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Consulta Psiquiatría
Histopatología
Bonificación
Día Cama Otros
Traslados (1.i)
Atención Integral de enfermería (2.g)
Óptica (1.h)
UF
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN N°
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
8.50 UF
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intermedios
REGIÓN METROPOLITANA
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
5.55
80% Sin
Tope
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto REGION METROPOLITANA
TopeTope
80
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Intervenciones quirúrgicas
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
30 díasExámenes
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.e)
10 días
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
Clínica Antofagasta
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva
(lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. (2.e)
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
80
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Consulta Médica
80
PAMPA ESPECIAL 1400 (80/80)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca -31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Tope General por Beneficiario (2.b)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PAE148915
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Contratante
3PAE148915
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.- Coberturas
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400: Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye reembolso.
Contratante
1.a.2) Consultas de urgencia solo con cobertura libre elección.
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico
Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA 1400
más abajo detallados, se excluye reembolso.
Unidad
$
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca -31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Tope General por Beneficiario (2.b)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PAE148915
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Contratante
3PAE148915
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.- Coberturas
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400: Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye reembolso.
Contratante
1.a.2) Consultas de urgencia solo con cobertura libre elección.
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico
Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA 1400
más abajo detallados, se excluye reembolso.
Unidad
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