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PreferenteCódigo 3PCI140013

IQUIQUE 1400

Puntuación del plan
2,5

Plan no comercializable.

Desde

$99.054/mes

2,40 UF
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
16.20 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.34 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.63 VA 1.63 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
1.00 VA 0.82 UF 1.00 VA 0.82 UF
1.00 VA 0.83 UF 1.00 VA 0.83 UF
1.00 VA 1.25 UF 1.00 VA 1.25 UF
1.00 VA 1.42 UF 1.00 VA 1.42 UF
1.00 VA 1.51 UF 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF 1.00 VA 1.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA
13.92 UF 38.00 UF 13.92 UF 38.00 UF
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.93 VA 3.93 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k)
Endodoncia Incisivo (1k)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
100
90
Procedimientos (1e)
40%
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Iquique
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1f)
Sin Tope
40%
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000
Sólo Cobertura Libre Elección
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1e)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
80
Sin Tope
Quimioterapia (2d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(2i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
100
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Visita Interconsultor (*) (1d)
Consulta Oftalmológica (*)
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Kinesiología y fisioterapia
70
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i)
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
CODIGO DE PLAN :
Tope max. (2b) Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica (*)
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : IQUIQUE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
70
90
Sin Tope
Endodoncia Premolar (1k)
Endodoncia Molar (1k)
80
Clínica Iquique
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo
señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1i)
Traslados (1i)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1f)
PET -CT
Drogas Biológicas (2f)
Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
PRESTADORES DERIVADOS
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Sin Tope
80
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cobertura Internacional (1l)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Urgencia (*) (1h)
80
Sin Tope
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama otros
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
3PCI140013
100 90
Sin Tope Sin Tope
Pieza doble
70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Iquique
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Sin TopeSin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
l) . Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PCI140013
g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años CargasContratante
Isapre CruzBlanca - 31
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5a)
3500 UF
j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
Huella Dactilar
Contratante