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PreferenteCódigo 3PCI140915

IQUIQUE 1400

Puntuación del plan
2,7

Plan no comercializable.

Desde

$91.799/mes

2,23 UF
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
11.34 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.79 VA 1.79 VA
2.20 VA 2.20 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.46 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
12.65 UF 38.00 UF 12.65 UF 38.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.79 VA 1.79 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.93 VA 3.93 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.20 VA 2.20 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Drogas Biológicas (2.f)
CODIGO DE PLAN : 3PCI140915
Sin Tope
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Pieza doble
70
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
ATENCIONES DE URGENCIA
40
70
90
Sin TopeSin Tope
100 90
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Iquique
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
80
Sin Tope
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
70
Consulta Urgencia (1.h)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama otros
LIBRE ELECCIÓN
REGION XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
Radioterapia
PET -CT
Sin Tope
80
90
Cobertura Internacional (1.m)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1.i)
Traslados (1.j)
PRESTADORES DERIVADOS
Clínica Iquique
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.j)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
IQUIQUE 1400
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Tope max. (2.b) Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
100
Kinesiología y fisioterapia
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Visita Interconsultor (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Oftalmológica
OTRAS COBERTURAS
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)(2.i)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Sólo Cobertura Libre Elección
70
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)(2.i)
40
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Fonoaudiología
100
90
Procedimientos (1.e)
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica
Iquique
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Día Cama Psiquiatría
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
Huella Dactilar
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Tope General Anual por Beneficiario
2.b) 3500 UF
CODIGO DE PLAN :
Contratante
Cargas
IQUIQUE 1400
Contratante
NOMBRE :3PCI140915
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o
reembolsos en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES Nº 537
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años
portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Isapre CruzBlanca - 31
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NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PCI140915
Edad años
Modalidad del Arancel
Identificación Única
del Arancel (5.a)
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.m) . Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.