Preferente
3PCI200120
IQUIQUE 2000
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
Grupal
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
2.80 VA 2.80 VA 2.80 VA 2.80 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 UF 5.01 UF 5.26 UF
5.01 UF 10.92 UF 12.26 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.63 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.26 VA
3.53 VA 3.53 VA 3.70 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.25 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.80 VA 2.80 VA
Box ambulatorio (j) 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (j) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF
0.60 UF 0.60 UF
3.00 VA 3.00 VA
3.00 VA 3.00 VA 3.00 UF
1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
OTROS (Restricciones)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.42
1.75
1.98
1.98
0.93
0.60
3.00
3.00
1.05
1.07
1.05
1.42
Tope Bonificación
a) RED REGIONAL NORTE (Habitación
Individual - Doble)
RED
REGIONAL
NORTE:
0.60
0.55
2.80
5.01
3.53
1.42
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN : 3PCI200120
I a IV y XV REGION
TIPO DE PLAN : Individual
RG. METROPOLITANA
12.50 UF
100% Sin
Tope Clínica
Iquique Pieza
Doble
(l)
Sin Tope
CLINICA IQUIQUE Tope
NOMBRE :
3PCI200120
IQUIQUE 2000
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
FUN Nº
Prestador
Derivado a.1)
Año/Benef/UF
Día Cama Psiquiatría (e)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
UTI-UCI
100100
UF - Veces Arancel
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Psiquiatría
UF
VA
VA
80 VA
VA
VA
VA
UF
Kinesiterapia
80
VA
VA
VA
Consulta Urgencia (g)
Consulta Oftalmológica
Consulta Médica
70
Medicamentos Ambulatorios (k)
80Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia 12.65
Óptica (h)
Sin Tope
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis
VA
80 80
OTRAS PRESTACIONES
Intervenciones quirúrgicas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Prestador
Derivado b.1)
Sin Tope
Hospital
Clinico
Universidad
de Chile
(Habitacion
Institucional)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Copago Fijo $ 5000 Clínica
Iquique
3.00
VA
UF
VA
VA
VA
UF
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
www.cruzblanca.cl
Atenciones de Urgencia
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.2)
Solo cobertura Libre Eleccion
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
2.80 VA 2.80 VA 2.80 VA 2.80 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 UF 5.01 UF 5.26 UF
5.01 UF 10.92 UF 12.26 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.63 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.26 VA
3.53 VA 3.53 VA 3.70 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.25 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.80 VA 2.80 VA
Box ambulatorio (j) 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (j) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF
0.60 UF 0.60 UF
3.00 VA 3.00 VA
3.00 VA 3.00 VA 3.00 UF
1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
OTROS (Restricciones)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.42
1.75
1.98
1.98
0.93
0.60
3.00
3.00
1.05
1.07
1.05
1.42
Tope Bonificación
a) RED REGIONAL NORTE (Habitación
Individual - Doble)
RED
REGIONAL
NORTE:
0.60
0.55
2.80
5.01
3.53
1.42
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN : 3PCI200120
I a IV y XV REGION
TIPO DE PLAN : Individual
RG. METROPOLITANA
12.50 UF
100% Sin
Tope Clínica
Iquique Pieza
Doble
(l)
Sin Tope
CLINICA IQUIQUE Tope
NOMBRE :
3PCI200120
IQUIQUE 2000
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
FUN Nº
Prestador
Derivado a.1)
Año/Benef/UF
Día Cama Psiquiatría (e)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
UTI-UCI
100100
UF - Veces Arancel
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Psiquiatría
UF
VA
VA
80 VA
VA
VA
VA
UF
Kinesiterapia
80
VA
VA
VA
Consulta Urgencia (g)
Consulta Oftalmológica
Consulta Médica
70
Medicamentos Ambulatorios (k)
80Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia 12.65
Óptica (h)
Sin Tope
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis
VA
80 80
OTRAS PRESTACIONES
Intervenciones quirúrgicas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Prestador
Derivado b.1)
Sin Tope
Hospital
Clinico
Universidad
de Chile
(Habitacion
Institucional)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Copago Fijo $ 5000 Clínica
Iquique
3.00
VA
UF
VA
VA
VA
UF
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
www.cruzblanca.cl
Atenciones de Urgencia
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.2)
Solo cobertura Libre Eleccion
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
b) Cobertura RED REGIONAL PLUS en Clínica Iquique , se excluye reembolso.
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y
los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l)
UF
Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel
3PCI200120 NOMBRE : IQUIQUE 2000CODIGO DE PLAN :
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por
la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
i) Con indicación médica justificada.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más
NOTAS EXPLICATIVAS
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Clínica Arica, Hospital Militar Antofagasta, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó; INDISA..
Pieza Doble:
Pieza Individual:
RED REGIONAL NORTE PLUS Clínica Iquique (Habitación Doble)
RED REGIONAL NORTE:
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED REGIONAL NORTE (Habitación Individual - Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. , se excluye reembolso.
b.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, derivado Hospital Clinico
Universidad de Chile (Habitacion Institucional) , se excluye reembolso.
Hospital Clinico Universidad de Chile, Clínica Arica, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó,
Hospital Copiapó, Clínica el Loa, Clínica Elqui; INDISA.
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos de la RED REGIONAL NORTE, definida en el Plan de Salud Complementario, siendo los prestadores de esta Red
derivados entre si, se excluye reembolso.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
b) Cobertura RED REGIONAL PLUS en Clínica Iquique , se excluye reembolso.
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y
los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l)
UF
Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel
3PCI200120 NOMBRE : IQUIQUE 2000CODIGO DE PLAN :
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por
la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
i) Con indicación médica justificada.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más
NOTAS EXPLICATIVAS
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Clínica Arica, Hospital Militar Antofagasta, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó; INDISA..
Pieza Doble:
Pieza Individual:
RED REGIONAL NORTE PLUS Clínica Iquique (Habitación Doble)
RED REGIONAL NORTE:
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED REGIONAL NORTE (Habitación Individual - Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. , se excluye reembolso.
b.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, derivado Hospital Clinico
Universidad de Chile (Habitacion Institucional) , se excluye reembolso.
Hospital Clinico Universidad de Chile, Clínica Arica, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó,
Hospital Copiapó, Clínica el Loa, Clínica Elqui; INDISA.
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos de la RED REGIONAL NORTE, definida en el Plan de Salud Complementario, siendo los prestadores de esta Red
derivados entre si, se excluye reembolso.