Grupal % Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.46UF0.46UF0.46UF0.46UF 2.80VA2.80VA2.80VA2.80VA 1.42VA1.42VA1.42VA1.42VA 1.42VA1.42VA1.42VA1.42VA3.54UF 5.01UF5.01UF5.26UF 5.01UF10.92UF12.26UF 2.51UF2.51UF2.63UF 5.01VA5.01VA5.26VA 3.53VA3.53VA3.70VA 1.19VA1.19VA1.25VA Histopatología1.31VA1.31VA1.37VA 1.22VA1.22VA1.28VA 1.22VA1.22VA1.28VA 30.00UF30.00UF31.50UF 12.50UF12.50UF13.75UF 1.25UF1.25UF1.25UF1.25UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)7.50UF7.50UF7.88UF7.88UF 5.00VA5.00VA5.00VA5.00VA12.50UF 5.01VA5.01VA5.01VA5.01VA12.53UF 0.60UF0.60UF 0.55UF0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.80VA2.80VA Box ambulatorio(j)5.01VA5.01VA Derecho de Pabellón(j)3.53VA3.53VA Procedimientos(d)1.42VA1.42VA Laboratorio1.05VA1.05VA Histopatología1.16VA1.16VA1.16 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)1.07VA1.07VA 1.05VA1.05VA 1.42VA1.42VA3.54UF 0.93UF0.93UF 0.60UF0.60UF 3.00VA3.00VA 3.00VA3.00VA3.00UF Atencion Integral de Enferemeria y Nutricionista (m)1.42VA1.42VA1.42 2.53VA2.53VA3.29UF 1.58VA1.58VA0.63UF 1.78VA1.78VA 2.64VA2.64VA 13.92UF13.92UF41.75UF OTROS (Restricciones) Fono CruzBlanca 600 818 0000 VA 30 días www.cruzblanca.cl Atenciones de Urgencia Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad (a.2), PET CT. Solo cobertura Libre Eleccion TIEMPOS DE ESPERA Exámenes10 días Sin Tope Copago Fijo $ 5000 Clínica Iquique 3.00 VA UF VA VA VA UF VA PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Prestador Derivado b.1) Sin Tope Hospital Clinico Universidad de Chile (Habitacion Institucional) PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Medicamentos en hospitalización(l) LIBRE ELECCIÓN Honorarios Médicos Quirúrgicos 8080 OTRAS PRESTACIONES Intervenciones quirúrgicas Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta Traslados(i) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia13.92 Óptica(h) Sin Tope UF Psiquiatría Ambulatoria Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Fonoaudiologia Prótesis y Ortesis Kinesiterapia 80 VA VA VA Consulta Urgencia(g) Consulta Oftalmológica Consulta Médica 70 Medicamentos Ambulatorios(k) VA VA 80 VA VA VA VA UF 80VA PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) 90 Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) UTI-UCI Día Cama Psiquiatría(e) Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos(l) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Laboratorio Kinesiterapia Día Cama Especialidades NOMBRE: 3PCI200120 IQUIQUE 2000 LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana FUN Nº Prestador Derivado a.1) Año/Benef/UF UF - Veces Arancel 12.50UF 100% Sin Tope Clínica Iquique Pieza Doble (n) Sin Tope CLINICA IQUIQUETope Tope BonificaciónTope BonificaciónTope Bonificación CODIGO DE PLAN:3PCI201211 I a IV y XV REGION TIPO DE PLAN:Individual RG. METROPOLITANA 0.60 0.55 2.80 5.01 3.53 1.42 UF Consulta Psiquiatría UF 1.05 1.07 1.05 1.42 2.53 1.58 1.78 2.64 0.93 0.60 3.00 3.00 Tope Bonificación a) RED REGIONAL NORTE (Habitación Individual - Doble) RED REGIONAL NORTE: UF - Veces Arancel 100100
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED REGIONAL NORTE (Habitación Individual - Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. , se excluye reembolso. b.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, derivadoHospital Clinico Universidad de Chile (Habitacion Institucional) , se excluye reembolso. Hospital Clinico Universidad de Chile, Clínica Arica, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa, Clínica Elqui; INDISA. a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos de la RED REGIONAL NORTE, definida en el Plan de Salud Complementario, siendo los prestadores de esta Red derivados entre si, se excluye reembolso. NOTAS EXPLICATIVAS c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Clínica Arica, Hospital Militar Antofagasta, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó; INDISA.. Pieza Doble: Pieza Individual: RED REGIONAL NORTE PLUSClínica Iquique (Habitación Doble) RED REGIONAL NORTE: k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. i) Con indicación médica justificada. g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 3PCI201211NOMBRE :IQUIQUE 2000CODIGO DE PLAN: El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario n) UF Unidad UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel ContratanteCargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años) b) Cobertura RED REGIONAL PLUS en Clínica Iquique , se excluye reembolso.