Libre ElecciónCódigo 3PG0D05917
BE CLEVER PROTEGIDO 1E 500 NORMAL 17
- Puntuación del plan
- 4,0
Plan no comercializable.
Desde
$90.798/mes
CÓDIGO DE PLAN : 3PG0D05917 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día Cama Especialidades 4.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Otros 4.00 UF
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de laboratorio 1.50 VA
Histopatología 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
1.23 VA
Medicamentos (1.k) 25.00 UF
10.00 UF
3.00 VA
0.45 UF
0.45 UF
Kinesiología 1.23 VA 2.40 UF
Drogas Biológicas 3.00 UF 9.00 UF
3.00 UF 9.00 UF
2.65 VA
2.80 VA
1.64 VA 3.48 UF
Consulta médica 0.75 UF
Consulta Oftalmológica 0.75 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 0.75 UF
Exámenes de laboratorio 1.50 VA
Histopatología 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.80 VA
Radioterapia 1.23 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.00 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 2.40 VA
Prótesis y Órtesis 2.65 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 1.23 VA
Fonoaudiología 1.64 VA 3.48 UF
Consulta Psiquiatría 0.40 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 6.00 UF
Kinesiología 1.23 VA 3.90 UF
Quimioterapia (2.g) 3.00 UF 9.00 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 1.23 VA 4.06 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
70 1.13 VA 6.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.00 UF
1.13 UF
1.13 UF
PET-CT
Óptica (1.i) 0.80 UF 0.80 UF
2.80 VA
3.00 UF
4.00 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.d)
40
Sin Tope
Visita por médico tratante
Quimioterapia (2.g)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados Médicos (1.f)
Sin Tope
Box Ambulatorio (1.b) (2.e)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.a)
Tope
de Bonificación
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Traslados Médicos (1.f)
Fonoaudiología
Honorarios médicos quirúrgicos
BE CLEVER PROTEGIDO 0D 500 NORMAL 17
Medicamentos ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
UF
25% de la Cobertura General del Plan
6.00
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura internacional (1.j)
90
70
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
PRESTACIONES
Visita por médico interconsultor (1.d)
Procedimientos (1.c)
90
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día Cama Especialidades 4.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 10.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 10.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Otros 4.00 UF
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de laboratorio 1.50 VA
Histopatología 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
1.23 VA
Medicamentos (1.k) 25.00 UF
10.00 UF
3.00 VA
0.45 UF
0.45 UF
Kinesiología 1.23 VA 2.40 UF
Drogas Biológicas 3.00 UF 9.00 UF
3.00 UF 9.00 UF
2.65 VA
2.80 VA
1.64 VA 3.48 UF
Consulta médica 0.75 UF
Consulta Oftalmológica 0.75 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 0.75 UF
Exámenes de laboratorio 1.50 VA
Histopatología 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.80 VA
Radioterapia 1.23 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.00 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 2.40 VA
Prótesis y Órtesis 2.65 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 1.23 VA
Fonoaudiología 1.64 VA 3.48 UF
Consulta Psiquiatría 0.40 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 6.00 UF
Kinesiología 1.23 VA 3.90 UF
Quimioterapia (2.g) 3.00 UF 9.00 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 1.23 VA 4.06 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
70 1.13 VA 6.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.00 UF
1.13 UF
1.13 UF
PET-CT
Óptica (1.i) 0.80 UF 0.80 UF
2.80 VA
3.00 UF
4.00 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.d)
40
Sin Tope
Visita por médico tratante
Quimioterapia (2.g)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados Médicos (1.f)
Sin Tope
Box Ambulatorio (1.b) (2.e)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.a)
Tope
de Bonificación
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Traslados Médicos (1.f)
Fonoaudiología
Honorarios médicos quirúrgicos
BE CLEVER PROTEGIDO 0D 500 NORMAL 17
Medicamentos ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
UF
25% de la Cobertura General del Plan
6.00
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura internacional (1.j)
90
70
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
PRESTACIONES
Visita por médico interconsultor (1.d)
Procedimientos (1.c)
90
CÓDIGO DE PLAN : 3PG0D05917 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
BE CLEVER PROTEGIDO 0D 500 NORMAL 17
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Identificación Única del Arancel (4.a)
$
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31
1500
Contratante
Edad (Años)
Tope General por Beneficiario en UF (2.a)
Modalidad Arancel
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
BE CLEVER PROTEGIDO 0D 500 NORMAL 17
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Identificación Única del Arancel (4.a)
$
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31
1500
Contratante
Edad (Años)
Tope General por Beneficiario en UF (2.a)
Modalidad Arancel
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para:
-Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus
tipo II o pre-diabetes.
-Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como
exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.- Coberturas
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o mas piezas dentales.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.- Definiciones
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la red que determine la isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3PG0D05917
-Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus
tipo II o pre-diabetes.
-Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como
exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.- Coberturas
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o mas piezas dentales.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.- Definiciones
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la red que determine la isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3PG0D05917