Libre ElecciónCódigo 3PG1V20618
BE CLEVER PROTEGIDO N 10V 2000 18
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$99.054/mes
Nombre: BE CLEVER PROTEGIDO N 10V 2000 18 FUN N°:
Código: 3PG1V20618 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES % de bonificación Tope de
bonificación
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
90%
4.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 6.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 6.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.00 UF
Día Cama Otros 4.00 UF
Derecho de Pabellón 1.70 VA
Exámenes de laboratorio 1.40 VA
Histopatología 1.40 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
Medicamentos (1.k) 15.00 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) 6.00 UF
Honorarios médicos quirúrgicos 2.00 VA
Visita por médico tratante 0.70 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 0.70 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 3.90 UF
Drogas Biológicas 6.00 UF 18.00 UF
Quimioterapia (2.g) 6.00 UF 18.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 2.20 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 2.54 VA
Fonoaudiología 2.00 VA 3.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
70%
0.60 UF
Sin Tope
Consulta Oftalmológica 0.60 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 0.60 UF
Exámenes de laboratorio 1.60 VA
Histopatología 1.60 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
Radioterapia 3.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 2.30 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 3.00 VA
Prótesis y órtesis 2.75 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 2.20 VA
Fonoaudiología 2.00 VA 3.00 UF
Consulta Psiquiatría 0.40 UF 4.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 2.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 2.00 VA 4.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 10.00 UF
Quimioterapia (2.g) 10.00 UF 30.00 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 2.20 VA 6.60 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 40% 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40% 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 70% 1.00 VA 4.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90%
3.75 UF
Sin TopeDía Cama Psiquiatría 1.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.00 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i)
80%
0.80 UF 0.80 UF
Traslados médicos (1.f) 2.54 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h) 3.75 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) 4.00 VA
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Código: 3PG1V20618 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES % de bonificación Tope de
bonificación
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
90%
4.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 6.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 6.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.00 UF
Día Cama Otros 4.00 UF
Derecho de Pabellón 1.70 VA
Exámenes de laboratorio 1.40 VA
Histopatología 1.40 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
Medicamentos (1.k) 15.00 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) 6.00 UF
Honorarios médicos quirúrgicos 2.00 VA
Visita por médico tratante 0.70 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 0.70 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 3.90 UF
Drogas Biológicas 6.00 UF 18.00 UF
Quimioterapia (2.g) 6.00 UF 18.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 2.20 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 2.54 VA
Fonoaudiología 2.00 VA 3.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
70%
0.60 UF
Sin Tope
Consulta Oftalmológica 0.60 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 0.60 UF
Exámenes de laboratorio 1.60 VA
Histopatología 1.60 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
Radioterapia 3.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 2.30 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 3.00 VA
Prótesis y órtesis 2.75 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 2.20 VA
Fonoaudiología 2.00 VA 3.00 UF
Consulta Psiquiatría 0.40 UF 4.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 2.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 2.00 VA 4.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 10.00 UF
Quimioterapia (2.g) 10.00 UF 30.00 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 2.20 VA 6.60 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 40% 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40% 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 70% 1.00 VA 4.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90%
3.75 UF
Sin TopeDía Cama Psiquiatría 1.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.00 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i)
80%
0.80 UF 0.80 UF
Traslados médicos (1.f) 2.54 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h) 3.75 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) 4.00 VA
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: BE CLEVER PROTEGIDO N 10V 2000 18
Código: 3PG1V20618
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 2000
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: BE CLEVER PROTEGIDO N 10V 2000 18
Código: 3PG1V20618
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 2000
Nombre: BE CLEVER PROTEGIDO N 10V 2000 18
Código: 3PG1V20618
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye
todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box
Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y
29 días que presenten caries en una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
2.a) El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura
estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en
forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará
solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía
Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines
diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para:
-Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes.
-Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer,
pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Código: 3PG1V20618
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye
todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box
Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y
29 días que presenten caries en una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
2.a) El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura
estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en
forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará
solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía
Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines
diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para:
-Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes.
-Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer,
pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de
Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado
el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de
Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado
el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.