CÓDIGO DE PLAN :3PL2800012NOMBRE: TIPO DE PLAN :INDIVIDUALGRUPALFUN Nº: % de Bonificación Día cama Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Exámenes de Histopatologia Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiología10.68UF Medicamentos (1j )70.00UF 52.00UF 3.88VA 3.88VA 0.49UF 0.49UF 3.88VA 5.50UF16.50UF 1.25VA 4.95VA 1.71VA 0.49UF 0.49UF 0.88VA 0.97VA 0.89VA 0.91VA 1.25VA9.08UF 3.88VA 3.88VA 2.63VA 2.63VA 2.22VA28.81UF 1.25VA 5.50UF16.50UF 4.50VA 1.88VA 4.50VA 3.88VA Pabellón 0.97VA 0.49UF 2.45VA Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)17.50UF35.00UF 35.00UF 54.00UF 7.00UF Optica (1h)1.52VA0.61UF Cobertura internacional Materiales e insumos clínicos (1j ) Honorarios médicos quirurgicos Sin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Traslados Médicos (1e) Consulta Médica Especialidades COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a) Sin Tope Sin Tope UF Psiquiatría o Psicología Ambulatoria / Hospitalaria90 Hinorarios Médicos 25 Sin Tope Sin Tope 90 La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. OTRAS COBERTURAS Medicamentos ambulatorios (1g) Día Cama Psiquiatría (1f) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Radioterapia Quimioterapia (1d) Prótesis v Ortesis Atención integral de enfermería v nutricionista (1k) Honorarios médicos quirurgicos (2a) Consulta Psiquiatría o Psicología Ambulatoria I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Quimioterapia (1d) AMBULATORIAS Exámenes de laboratorio 90 Sin Tope PLATINIUM LIBRE 2800 PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO. "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. Tope de Bonificación ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Sin Tope Visita por médico tratante ( 1c ) Sin Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a) 90% 90 Consulta Médica Oftalmología Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia) Día cama Maternidad Kinesiología Día Cama Clínica de Recuperación 25Sin Tope i) 80% Sin Tope Red PLT1 70% Sin Tope Red PLT2 60% Sin Tope Red PLT3 Sin Tope Exámenes de Histopatologia Procedimientos (1b) Sin Tope Atención Inmediata Recién Nacido 90 Fonoaudiología Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Sin Tope 12.25 Radioterapia Visita por médico interconsultor ( 1c ) Medicamentos hospitalarios Insumos hospitalarios Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Box Ambulatorio (2b) Procedimientos Traslados Médicos (1e) Pabellón ambulatorio (2a)
UF _____________________________________________________ Firma IsapreFirma del AfiliadoHuella Dactilar Fecha :Nombre :Contratante Rut : j)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” k) Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF 5000 a)El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar Tope General por Beneficiario en UF Isapre CruzBlanca - 20 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Identificación Única del Arancel PLATINIUM LIBRE 2800 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 2.- Definiciones a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 1.- Coberturas c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. i) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura;RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana de Santiago; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves. a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933 d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia. e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. Modalidad Arancel h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 4 o inferior . Guarismos de pabellón igual o superior a 5 y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.HombreMujerHombreMujer 0 a menos de21.801.801.801.80 2 a menos de50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Cargas Edad añosContratante TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537