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Libre ElecciónCódigo 3PL2800121

PLATINIUM LIBRE 2800

Puntuación del plan
6,4

Plan no comercializable.

Desde

$117.176/mes

2,84 UF
CÓDIGO DE PLAN : 3PL2800121 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
INDIVIDUAL GRUPAL FUN Nº:
% de
Bonificación

Día cama

Día cama cuidados intensivos o coronarios

Día cama cuidados intermedios

Derecho de Pabellón

Exámenes de laboratorio

Exámenes de Histopatologia

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Kinesiología
10.68 UF
Medicamentos (1j )
70.00 UF
52.00
UF
3.88
VA
3.88
VA
0.49
UF
0.49
UF
3.88
VA
5.50
UF 16.50 UF
1.25
VA
4.50
VA
1.71
VA
0.49
UF
0.49
UF
0.88
VA
0.97
VA
0.89
VA
0.91
VA
1.25
VA 9.08 UF
3.88
VA
3.88
VA
2.63
VA
2.63
VA
2.22
VA 28.81 UF
1.25
VA
5.50
UF 16.50 UF
4.50
VA
1.71
VA
4.50
VA
3.88
VA
Pabellón

0.97
VA
0.49
UF
2.45
VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
17.50 UF 35.00 UF
35.00
UF
54.00
UF
7.00
UF
Optica (1h)
1.69 VA 0.68 UF
Cobertura internacional

12.25

Radioterapia

Visita por médico interconsultor ( 1c )

Medicamentos hospitalarios

Insumos hospitalarios

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Box Ambulatorio (2b)

Procedimientos

Traslados Médicos (1e)

Pabellón ambulatorio (2a)

Día cama Maternidad

Kinesiología

Día Cama Clínica de Recuperación

Psiquiatría o Psicología Ambulatoria / Hospitalaria
90
Hinorarios Médicos

Consulta Médica Oftalmología

Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a)

90%

90

i) 80% Sin Tope
Red PLT1
70% Sin Tope
Red PLT2
60% Sin Tope
Red PLT3

Sin Tope

Exámenes de Histopatologia

Sin Tope

Visita por médico tratante ( 1c )

Sin Tope

Sin Tope

Atención Inmediata Recién Nacido

90

Fonoaudiología

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO O ABORTO.

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo
que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

Tope
de Bonificación

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

PLATINIUM LIBRE 2800

PRESTACIONES

Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario

25

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

Quimioterapia (1d)

AMBULATORIAS

Exámenes de laboratorio

90

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Radioterapia

Quimioterapia (1d)

Prótesis v Ortesis

Atención integral de enfermería v nutricionista (1k)

Honorarios médicos quirurgicos (2a)

Consulta Psiquiatría o Psicología Ambulatoria

25
Sin Tope
Sin Tope

Sin Tope

90

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como
“Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

Procedimientos (1b)

Sin Tope

OTRAS COBERTURAS

Medicamentos ambulatorios (1g)

Sin Tope

Día Cama Psiquiatría (1f)

Sin Tope

UF

Materiales e insumos clínicos (1j )

Honorarios médicos quirurgicos

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Traslados Médicos (1e)

Consulta Médica Especialidades

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a)

Sin Tope
UF
Fecha :
Nombre :
Rut :

h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 4 o inferior . Guarismos de pabellón igual o superior a 5 y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama
por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

PLATINIUM LIBRE 2800

Identificación Única del Arancel

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

2.- Definiciones

a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

Firma Isapre

1.- Coberturas

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.

i) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo
Pensionado UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.

a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25%
de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que
alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933

d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.

e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

Modalidad
Arancel

Tope General por Beneficiario en UF

Isapre CruzBlanca - 20

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

Firma del Afiliado

a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en
la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.

_______________________________________

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar

_______________________________________

5000

b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

j) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”

k) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en
Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia >
110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad años Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
TABLA DE FACTORES ÚNICA N°343
Tabla de Factores

Tramos de Edad
Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años
0,6 0,6
20 a menos de 25 años
0,9 0,7
25 a menos de 35 años
1,0 0,7
35 a menos de 45 años
1,3 0,9
45 a menos de 55 años
1,4 1,0
55 a menos de 65 años
2,0 1,4
65 y más años
2,4 2,2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará

desde que ellas cumplan los dos años de edad.