Libre ElecciónCódigo 3PL2800611
PLATINIUM LIBRE 2800
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$109.579/mes
CÓDIGO DE PLAN : 3PL2800611 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL GRUPAL FUN Nº:
% de
Bonificación
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 10.68 UF
Medicamentos 70.00 UF
52.00 UF
3.88 VA
3.88 VA
0.49 UF
0.49 UF
3.88 VA
5.00 UF 15.00 UF
1.25 VA
5.00 VA
1.28 VA
0.49 UF
0.49 UF
0.88 VA
0.89 VA
0.91 VA
1.25 VA 9.08 UF
3.88 VA
3.88 VA
2.63 VA
2.63 VA
1.25 VA 16.19 UF
1.25 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 VA
1.28 VA
5.00 VA
1.25 VA
Pabellón
0.97 VA
0.49 UF
2.45 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f) 17.50 UF 35.00 UF
35.00 UF
54.00 UF
7.00 UF
Optica (1h) 1.88 VA 0.75 UF
Cobertura internacional
Radioterapia
Visita por médico interconsultor ( 1c )
Medicamentos hospitalarios
Insumos hospitalarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (2b)
Procedimientos
Traslados Médicos (1e)
Pabellón ambulatorio (2a)
Día cama Maternidad
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria / Hospitalaria 90
Hinorarios Médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a)
90%
90
i) 80% Sin Tope
Red PLT1
70% Sin Tope
Red PLT2
60% Sin Tope
Red PLT3
Sin Tope Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1c )
Sin Tope
Sin Tope
Atención Inmediata Recién Nacido
90
Fonoaudiología
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Consulta Médica Oftalmología
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
12.25
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO O ABORTO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo
que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante
tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope
de Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLATINIUM LIBRE 2800
PRESTACIONES
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1d)
AMBULATORIAS
Exámenes de laboratorio
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1d)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
25 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como
“Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
25
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1g)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1f)
Sin Tope
UF
Consulta Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Traslados Médicos (1e)
Consulta Médica Especialidades
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a)
Sin Tope
Procedimientos (1b)
Sin Tope
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL GRUPAL FUN Nº:
% de
Bonificación
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 10.68 UF
Medicamentos 70.00 UF
52.00 UF
3.88 VA
3.88 VA
0.49 UF
0.49 UF
3.88 VA
5.00 UF 15.00 UF
1.25 VA
5.00 VA
1.28 VA
0.49 UF
0.49 UF
0.88 VA
0.89 VA
0.91 VA
1.25 VA 9.08 UF
3.88 VA
3.88 VA
2.63 VA
2.63 VA
1.25 VA 16.19 UF
1.25 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 VA
1.28 VA
5.00 VA
1.25 VA
Pabellón
0.97 VA
0.49 UF
2.45 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f) 17.50 UF 35.00 UF
35.00 UF
54.00 UF
7.00 UF
Optica (1h) 1.88 VA 0.75 UF
Cobertura internacional
Radioterapia
Visita por médico interconsultor ( 1c )
Medicamentos hospitalarios
Insumos hospitalarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (2b)
Procedimientos
Traslados Médicos (1e)
Pabellón ambulatorio (2a)
Día cama Maternidad
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria / Hospitalaria 90
Hinorarios Médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a)
90%
90
i) 80% Sin Tope
Red PLT1
70% Sin Tope
Red PLT2
60% Sin Tope
Red PLT3
Sin Tope Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1c )
Sin Tope
Sin Tope
Atención Inmediata Recién Nacido
90
Fonoaudiología
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Consulta Médica Oftalmología
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
12.25
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO O ABORTO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo
que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante
tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope
de Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLATINIUM LIBRE 2800
PRESTACIONES
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1d)
AMBULATORIAS
Exámenes de laboratorio
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1d)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
25 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como
“Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
25
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1g)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1f)
Sin Tope
UF
Consulta Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Traslados Médicos (1e)
Consulta Médica Especialidades
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a)
Sin Tope
Procedimientos (1b)
Sin Tope
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Firma Isapre
1.- Coberturas
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
i) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo
Pensionado UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para
intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 4 o inferior . Guarismos de pabellón igual o superior a 5 y/o uso de anestesia general y/o la utilización
de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
PLATINIUM LIBRE 2800
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
Isapre CruzBlanca - 20Identificación Única del Arancel
Firma del Afiliado
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
_______________________________________
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
_______________________________________
5000
a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un
25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
Edad años
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
Fecha : Nombre :
Rut :
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Firma Isapre
1.- Coberturas
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
i) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo
Pensionado UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para
intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 4 o inferior . Guarismos de pabellón igual o superior a 5 y/o uso de anestesia general y/o la utilización
de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
PLATINIUM LIBRE 2800
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
Isapre CruzBlanca - 20Identificación Única del Arancel
Firma del Afiliado
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
_______________________________________
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
_______________________________________
5000
a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un
25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
Edad años
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas