Libre Elección
3PL3000121
PLATINIUM LIBRE 3000
Puntuación del plan 6,4
Plan no comercializable
FECHA
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Mayo 2011 AL 30 de Abril 2012.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 156,743
Honorarios Matrona 25 50,020
Atención Inmediata recién nacido 90 60,906
Visita Neonatólogo 90 15,202
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 202,000
Honorarios Matrona 25 50,020
O Atención Inmediata recién nacido 90 60,906
Visita Neonatólogo 90 15,202
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 90 Sin Tope
P Honorarios Médicos 90 593,744
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,072,662
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 90 Sin Tope
A Honorarios Médicos 90 1,166,440
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 435,209
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 90 Sin Tope
R Honorarios Médicos 90 4,743,145
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,874,158
A DÍAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope
S SalaCuna 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 Sin Tope
Apendicetomía -Hospitalización Neumonia 90 1,520,212
Apendicetomía -Hospitalización Neumonia 90 1,129,301
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 90 15,202
Consulta Médica de Urgencia 90 15,202
A Consulta Psiquiátrica (A) 90 15,202
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 90 3,735
Esudio de Lípidos Sanguíneos 90 7,758
B Perfil Bioquímico 90 16,090
Urocultivo 90 4,597
U Orina Completa 90 2,586
Densitometría Ósea 90 115,443
L Citodiagnóstico Corriente 90 7,585
Estudio Histpatológico corriente 90 19,911
A Exploración Vitreorretinal 90 17,914
Electrocardiograma de reposo 90 18,909
T Ecocardiograma Doppler 90 191,078
Gastroduodenoscopía 90 122,603
O Hemodiálisis con insumos incluidos 90 151,270
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 90 50,755
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90 20,272
I Mamografía Bilateral 90 23,458
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 90 10,136
A TAC de cerebro 90 69,504
Ecotomografía Abdominal 90 27,512
S Ecotomografía Ginecológica 90 14,480
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90 1,622
Reeducación Motriz (A) 90 1,082
UF 17.50
UF 9.08
Beneficios asociados a determinados
prestadores
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3PL3000121
PLAN PLATINIUM LIBRE 3000
LIBRE ELECCIÓN
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II
del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
El porcentaje de Cobertura Hospitalaria disminuirá según Red de prestadores detallada en el en el Plan de Salud Complementario:
i) 80% Sin Tope Red PLT1 70% Sin Tope Red PLT2 60% Sin Tope Red PLT3
________________________________________________________________________________ _____________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma afiliado
NOTA (E) : Beneficios asociados a determinados prestadores:
i) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo
Pensionado UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo de 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Mayo 2011 AL 30 de Abril 2012.
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 156,743
Honorarios Matrona 25 50,020
Atención Inmediata recién nacido 90 60,906
Visita Neonatólogo 90 15,202
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 202,000
Honorarios Matrona 25 50,020
O Atención Inmediata recién nacido 90 60,906
Visita Neonatólogo 90 15,202
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 90 Sin Tope
P Honorarios Médicos 90 593,744
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,072,662
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 90 Sin Tope
A Honorarios Médicos 90 1,166,440
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 435,209
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 90 Sin Tope
R Honorarios Médicos 90 4,743,145
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,874,158
A DÍAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope
S SalaCuna 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 Sin Tope
Apendicetomía -Hospitalización Neumonia 90 1,520,212
Apendicetomía -Hospitalización Neumonia 90 1,129,301
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 90 15,202
Consulta Médica de Urgencia 90 15,202
A Consulta Psiquiátrica (A) 90 15,202
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 90 3,735
Esudio de Lípidos Sanguíneos 90 7,758
B Perfil Bioquímico 90 16,090
Urocultivo 90 4,597
U Orina Completa 90 2,586
Densitometría Ósea 90 115,443
L Citodiagnóstico Corriente 90 7,585
Estudio Histpatológico corriente 90 19,911
A Exploración Vitreorretinal 90 17,914
Electrocardiograma de reposo 90 18,909
T Ecocardiograma Doppler 90 191,078
Gastroduodenoscopía 90 122,603
O Hemodiálisis con insumos incluidos 90 151,270
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 90 50,755
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90 20,272
I Mamografía Bilateral 90 23,458
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 90 10,136
A TAC de cerebro 90 69,504
Ecotomografía Abdominal 90 27,512
S Ecotomografía Ginecológica 90 14,480
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90 1,622
Reeducación Motriz (A) 90 1,082
UF 17.50
UF 9.08
Beneficios asociados a determinados
prestadores
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO N° 1 - 3PL3000121
PLAN PLATINIUM LIBRE 3000
LIBRE ELECCIÓN
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II
del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
El porcentaje de Cobertura Hospitalaria disminuirá según Red de prestadores detallada en el en el Plan de Salud Complementario:
i) 80% Sin Tope Red PLT1 70% Sin Tope Red PLT2 60% Sin Tope Red PLT3
________________________________________________________________________________ _____________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma afiliado
NOTA (E) : Beneficios asociados a determinados prestadores:
i) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo
Pensionado UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo de 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos