Libre Elección
3PL3200013
PLATINIUM LIBRE 3200
Puntuación del plan 6,1
Plan no comercializable
o3*, CruzBlanca&_l
. MODALIDAD LIBRE ELECCION
I cplrzooors
PLAN DE SALUD COI PLEMENTARIO
PLATINIUM LIBRE 32OO
PLAN CON COBERTURA REOUCIDA DE:
PRFMATURO O ABORTO 4 ro'oon que en ra Decldaircn 'e Fn
sre soro ob.ero se .ors,ere qLe.a con,anre o be.enc,d.a. sesun sea er c"';, ;.;;;","."" ".""i"/.oa H .a ) 'o%n€ €d" &" h'l
,op,ar a,neno".elre,oss.eueoiesp,dnesde:dJd ' :-"--:---- ":"::. .-":" ",:, I
) un ptan de satud que manrenga ta equivatencra en;reciocon aquet quese remptaz y que sai6fag6 ta cobe.ru,a de pano requ€rida, caso 6" a *a c.o'a" **1t""{
os alustes que coiiespondan en r6laoon s los restanl€s b6n€ncos del nuevo plan ---, , ,^^,^^^..","",,-",". . ]
i)Unp|andesa|udqoeoantenga|osbenenciosde|p]anquesesuslituyeyqueo|orgUeoalmente|acoberturadepano,casoenelcua|podranrea|izarse|osajGles
en rolacion al preclo d€l nGvo
PREsracroNEs | - "1o'
Oia ema curdadrcs rd€nsivo
Dia €ma cuidados inlermedros
oia cama saLa clna Foloterapra
Eramenes de laborafono
magenologia (Rayos Scanrer Ecotomografia)
magenologia (R€sonancia Nuclea. l\tagn6li.a)
Vedi€m€nlos en Hospnahzaci6n (1j)
Var6iarese nsumos clinicos {lj)
Honorari6 m6dicos qurnirgicos
Vrsfa por med @lraiante (! c)
visita por m€dDo interconsulto. (1.c)
P.6l€sis orlees y elementos d6Gleosinl€srs
Traslados M€dEos {1.o)
90
TITANIUMTPB2
o.i)
Sin Tope
10.68
90
350
0.45
105
VA
UF
80
5so I UF I 1650 |
ffi171 | vn I
AMBULATORIAS
Examenes de laboratorio
magenologia (Rayos: Scan.er, Emto6o9.ana)
hagenologia (Resonarcra Nuclear Magn€lr€)
Honorarios m6dicos qurnilgrcos (2.a)
Paberrdn ambulatoio (2.a)
Consulta Psicologia - PsEologia amb!laloria
Psiqlratria o Psi@losia A.nburatdra
At€nci6n inr€g.a| d6 6nf€rmeria {1.k)
Atencdn inleqral de rulacbnrsla (l.i)
80
055
3.36
370
364
125 9.08
263
222 28 A1
125
5.50
0.55
275 215
055 2.75
125
Prastaciona3 D.ntal6s PAD (1.1)
40
a.a2 uF
O,O3 LJF
151 UF
lbturacion Diagrbsti@ y tratami€nlod€ 1 F62adenlal
lbturacion Traladiedo mas de 1 v hasta 4 pieas dental€s
lbturacidn: f.atamieoto m6s d6 4 p6zas d6nlales
PRESTACIONES RESf RINGIDAS
P.esracroes Pslquretn@s HosPilshzadas (i f)
Modrcam€ntosenhospilalz&DnPslquiati@ (t.f,1)
Dia Cama Psiqlralria (14
Dia Cama Clini@ d€ RecuperacDn
25 9.08
CoBERTURA REOUCIDA DE PARTO. CESAREA. aBORTO (1.a)
Medrcamentos e lnsum05 hosptlalarios 25
IIRAS 'OBERiI'RAS5pri€ (1.h)
)rcsas BioldsLcas (2.0
r.aslados M6dicos (l,e)
Medicamentos ambulatorios (1.g)
Box Amburaloio {2,a1(2,b)
80
1.52 061
550 16.50
263
Cobenu.a Inlehac onal (ld) La cobonura Inlemacaonal se rige por los porcenlajes de boniricaci6n v topes de la Librc
Elecci6n Esla afeda a !n tope anual por benefEErio d€ UF10O0
Fono CruzBlanca 600 818 0000 --e, CruzBlancaq, www.crurblanca.cl
. MODALIDAD LIBRE ELECCION
I cplrzooors
PLAN DE SALUD COI PLEMENTARIO
PLATINIUM LIBRE 32OO
PLAN CON COBERTURA REOUCIDA DE:
PRFMATURO O ABORTO 4 ro'oon que en ra Decldaircn 'e Fn
sre soro ob.ero se .ors,ere qLe.a con,anre o be.enc,d.a. sesun sea er c"';, ;.;;;","."" ".""i"/.oa H .a ) 'o%n€ €d" &" h'l
,op,ar a,neno".elre,oss.eueoiesp,dnesde:dJd ' :-"--:---- ":"::. .-":" ",:, I
) un ptan de satud que manrenga ta equivatencra en;reciocon aquet quese remptaz y que sai6fag6 ta cobe.ru,a de pano requ€rida, caso 6" a *a c.o'a" **1t""{
os alustes que coiiespondan en r6laoon s los restanl€s b6n€ncos del nuevo plan ---, , ,^^,^^^..","",,-",". . ]
i)Unp|andesa|udqoeoantenga|osbenenciosde|p]anquesesuslituyeyqueo|orgUeoalmente|acoberturadepano,casoenelcua|podranrea|izarse|osajGles
en rolacion al preclo d€l nGvo
PREsracroNEs | - "1o'
Oia ema curdadrcs rd€nsivo
Dia €ma cuidados inlermedros
oia cama saLa clna Foloterapra
Eramenes de laborafono
magenologia (Rayos Scanrer Ecotomografia)
magenologia (R€sonancia Nuclea. l\tagn6li.a)
Vedi€m€nlos en Hospnahzaci6n (1j)
Var6iarese nsumos clinicos {lj)
Honorari6 m6dicos qurnirgicos
Vrsfa por med @lraiante (! c)
visita por m€dDo interconsulto. (1.c)
P.6l€sis orlees y elementos d6Gleosinl€srs
Traslados M€dEos {1.o)
90
TITANIUMTPB2
o.i)
Sin Tope
10.68
90
350
0.45
105
VA
UF
80
5so I UF I 1650 |
ffi171 | vn I
AMBULATORIAS
Examenes de laboratorio
magenologia (Rayos: Scan.er, Emto6o9.ana)
hagenologia (Resonarcra Nuclear Magn€lr€)
Honorarios m6dicos qurnilgrcos (2.a)
Paberrdn ambulatoio (2.a)
Consulta Psicologia - PsEologia amb!laloria
Psiqlratria o Psi@losia A.nburatdra
At€nci6n inr€g.a| d6 6nf€rmeria {1.k)
Atencdn inleqral de rulacbnrsla (l.i)
80
055
3.36
370
364
125 9.08
263
222 28 A1
125
5.50
0.55
275 215
055 2.75
125
Prastaciona3 D.ntal6s PAD (1.1)
40
a.a2 uF
O,O3 LJF
151 UF
lbturacion Diagrbsti@ y tratami€nlod€ 1 F62adenlal
lbturacion Traladiedo mas de 1 v hasta 4 pieas dental€s
lbturacidn: f.atamieoto m6s d6 4 p6zas d6nlales
PRESTACIONES RESf RINGIDAS
P.esracroes Pslquretn@s HosPilshzadas (i f)
Modrcam€ntosenhospilalz&DnPslquiati@ (t.f,1)
Dia Cama Psiqlralria (14
Dia Cama Clini@ d€ RecuperacDn
25 9.08
CoBERTURA REOUCIDA DE PARTO. CESAREA. aBORTO (1.a)
Medrcamentos e lnsum05 hosptlalarios 25
IIRAS 'OBERiI'RAS5pri€ (1.h)
)rcsas BioldsLcas (2.0
r.aslados M6dicos (l,e)
Medicamentos ambulatorios (1.g)
Box Amburaloio {2,a1(2,b)
80
1.52 061
550 16.50
263
Cobenu.a Inlehac onal (ld) La cobonura Inlemacaonal se rige por los porcenlajes de boniricaci6n v topes de la Librc
Elecci6n Esla afeda a !n tope anual por benefEErio d€ UF10O0
Fono CruzBlanca 600 818 0000 --e, CruzBlancaq, www.crurblanca.cl
Bas€ Plan de Satud Comptemenlado en UF (3.a)
ldlntfficacidn Unica dst Arancet (21.a)
Rut:
ANEXO OEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARTO MODALIDAD LIBRE ELECCI6N
.-cob€.ru.$ PLATlNlutl LIBRE 3200
'a) La Cob€nura restdngida de Parto Ces6r.a y Aborto conespond€n a las prestaciones r€feridas al embarazo ( parto, cesdrea, aborto, €mbarazo
riones por complicacion€s del embarazo) cuya cobe.tura cor*pond€ri a un 25% de k estipulado €n €t Ptsn de Salud Comptem€nta.io para h
Se d€la consiancia que para este liPo ds Plan€s. no sere ap cabi€ la cob€dura pmpordoml qLr€ alude €t inciso tt dst arlicuto 33 t€tra b de h
La linea de cobsrtura 'pmcedimi€ntos" (diagnolticos y/o terap€uticos) €s apllcable exclusivamonts p3ra ta boniti.€ci6n de los hono€dos det protusionat o
uci6n que realiza la at€ncion.
.c) S€ bonirrcare visita int€.consulor s6to con indic*t6n det m6dico rratante.
.d) Para obt€n€r la cobertura, el ben€ficaatu d.teri celllBe a lo seftalado €n la l€lr. b) del adiculo 10" d€ tas Condiciones gsnol'tes det Contrato de S
levsaonal. En caso d€ documentos y/o comprobantes de pago que se pEs€nten 6n idiomas extEnjencs distintos dst ingl6s, deberan €ntregars€ traducidos
1.e) La cobertu.a ds lrasledG m&ims sa otorga s6lo con indicaci6n medic€ jusriticada.
1 .0 El lope anuel indicado para psiqlialria hospitalizads incluye cnalquier otra F$taci6n de ta esp€ciatiiad que se ororque durante ta hGpitatizaci6n
1.tl) Eliop€ d€ medic€mento3 en hospilalizacion P3lqul6tica €s por evento y 6s!t inctuid,o en ettope anuald€ Psiquiatria hospiratizada.
1 .g) La cobdura po. €3t€ conceplo conespond€ s6lo .n atenci6n ds urgeflcia, cirugi€ ambulatoria, y procedimiento da onop€dia y ll.umatotogia.
Pars obt€ner la cobetura do L€ntss Oplicos (Cnstalss y/o Lenles d€ contacto), se e{gir6 recela con ra indicad6n medtca .especti , ; cada
solicil€ bonificacion. Lo anterior con la sola €xcepci6n det reembotso ds bnt6s d€ presblcja.
i) R€d litanium TPBI: Clinic€ San Cados de Apoquindo; Hospilal Clinico UnivsFidad Cat6lica, Nue\,! Pensionado UC, Clinica Santa M.riat Ctinics
lianrum TP82 Clinca Aremana d. Ssntirgo: Crinica Las Condes
j) El top€ d€finido para la cotetluE do Medicam€ntos € tnsumos Hospitallzados e3 por svento hospitalado. S€ €rniende po. Evento hospilatado a aquet ,
ngloba todos los gastos €}n qu€ incutte un beneficiado miernras p€rman€ce intemado en un centro asistsncial (pibtico o pdvado), o b€jo et r€gjmen
domicilbtia, en fofina inintenumpida, pudaendo incluso r€cibir las atenciones en uno o mis esiablecimisnlos hasla qu€ €s dado ds alta por
m€dico. La techa de ena o Grmino d3 la hospilalizaci6n marc€ e|lermho det evento.
.k) La cobertura deffntda pa.a la atenci6n integtal de cnf.rmerla y nutrbionisla, s6lo aplica para: -Nutricionist€: pacientes con ri6sgo c€rdiovascutar
dieta que PrBs€ntB ob6sidad o sobrcpeso segun cril€rios de indlce ds Masa Corpo|€l (l.M.C) y con diabetes mellitus tipo tl o predhbelss, para casos
pa€ fiayores de 55 aios porlador* de palologias cronicas, en centms de entermeda d6l adufio mayor, atendldo por eni6rm€ras unlvelsit€ri€s.
Podr6n acceder a I6s preslaciones PAD d€ntales solo los baneficaados, nino3 y j6venes. enlr€ 12 y t 7 arlos 1 1 m€s€s y 29 dl€3 qu€ pr€senten cades ds
mAs piezai deniales.
La cobenura de prestacbnes ambulalodas ds dia cama, derecho ds pab€ll6n y honorarios medicos quirurgims delinldas, s6ro opera para
asocladas a un pabcll6n 5 6 sup€dor y/o irso de .rl€sl€sia general y/o la ulilizaci6n de un dla cam. por 4 horas o mas bndr6n ta
a la al€nci6n hospilalizada.
Box ambulalorio cofiesponde a cama, sillon, camalla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagn6sticos o tsrap6utico3, qus s€
Tadto eltope generalanual por b€nefciad,o, como los montos mAximo usuario aio son dnlcos ycomprenden las bonificaciones de las prestaciones por
El valor indic€do .ige para cada benefrciaio por ario de vigsncia d€ b€n€ficios. La bonific€ci6n conesponde a la difet€ncia enrre et precio d€
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonlficaci& en un ano sea itualal top€, aplica€ la regla de bonlficadon d€tdobte piso
cob€rtura l6gal de acuefdo a lo dispuesto en el aniculo 190 del DFL N' 1 d€ 2005, determinindose de est€ toma 6l nusvo copago det atiliado.
Las garantias b9licitas en Salud (GES) y cobeftura adicional para enfumedades cata$r6fic€s CAEC s6 otorgari sobmente en prestadores ubicados en
nacionalque fo.men pade de 16 Red de la tepe.
Esla cobedura se refiere 5610 a las drogas citot6fcas adminislr€d€s en cictos de quimioteapia
Se enliende por "Orogas Biologicas" los productos de fabrlcacion o sinl6b blotecnok'gicas uilllzedo3 para eltretamlento d6 patotogias no oncol6gicas.
Valordo conveBl6n d€ l. unldad do tom€nto: utlllzer
Elprecio delPlan ss pagsr6 en pesos. PaB su cabub se conside.a elvalord€ la UF d€lUllimo dia d€lmes alqus co.respon& devengar ta corizaci6n.
d€l arancol de prostaclones.
ElArancel o cataklgo valotizado de preslaciones s€ resjusterC el prin€rc d€ rnarzo d6 cada effo hasta sn un '100% de la variacbn expedm€ntada por
de Precios del Consunidor (lPC) ettre €l 1o ds En€rc y 31 d6 Dici€mbrE del aio antedor, con un minimo de 1% de la r€ferida varieci6n. Para elcaso
o reemplace dicho lndlce, $ sustiluita por €l qlre la auloddad comp€t€nt€ disponga €n lug€r d€ aqu5l. El reajriste y mdmcacbn€s antes
independienles de la obligacl6n de la lsapr€ de olorgar las nr.,evas pr€staclones qu€ s€ ancoaorsn al Alancsl Fonasa €n su modalidad librB €t€cci6n.
momenlo de 3u incorporacl6n, y oloruar, como minimo, la cob€rlu€ lin€nci€ra qu€ dicho arancsl as€gura.
Tope Gonstll por B€noficiado en UF (2.c)
ldlntfficacidn Unica dst Arancet (21.a)
Rut:
ANEXO OEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARTO MODALIDAD LIBRE ELECCI6N
.-cob€.ru.$ PLATlNlutl LIBRE 3200
'a) La Cob€nura restdngida de Parto Ces6r.a y Aborto conespond€n a las prestaciones r€feridas al embarazo ( parto, cesdrea, aborto, €mbarazo
riones por complicacion€s del embarazo) cuya cobe.tura cor*pond€ri a un 25% de k estipulado €n €t Ptsn de Salud Comptem€nta.io para h
Se d€la consiancia que para este liPo ds Plan€s. no sere ap cabi€ la cob€dura pmpordoml qLr€ alude €t inciso tt dst arlicuto 33 t€tra b de h
La linea de cobsrtura 'pmcedimi€ntos" (diagnolticos y/o terap€uticos) €s apllcable exclusivamonts p3ra ta boniti.€ci6n de los hono€dos det protusionat o
uci6n que realiza la at€ncion.
.c) S€ bonirrcare visita int€.consulor s6to con indic*t6n det m6dico rratante.
.d) Para obt€n€r la cobertura, el ben€ficaatu d.teri celllBe a lo seftalado €n la l€lr. b) del adiculo 10" d€ tas Condiciones gsnol'tes det Contrato de S
levsaonal. En caso d€ documentos y/o comprobantes de pago que se pEs€nten 6n idiomas extEnjencs distintos dst ingl6s, deberan €ntregars€ traducidos
1.e) La cobertu.a ds lrasledG m&ims sa otorga s6lo con indicaci6n medic€ jusriticada.
1 .0 El lope anuel indicado para psiqlialria hospitalizads incluye cnalquier otra F$taci6n de ta esp€ciatiiad que se ororque durante ta hGpitatizaci6n
1.tl) Eliop€ d€ medic€mento3 en hospilalizacion P3lqul6tica €s por evento y 6s!t inctuid,o en ettope anuald€ Psiquiatria hospiratizada.
1 .g) La cobdura po. €3t€ conceplo conespond€ s6lo .n atenci6n ds urgeflcia, cirugi€ ambulatoria, y procedimiento da onop€dia y ll.umatotogia.
Pars obt€ner la cobetura do L€ntss Oplicos (Cnstalss y/o Lenles d€ contacto), se e{gir6 recela con ra indicad6n medtca .especti , ; cada
solicil€ bonificacion. Lo anterior con la sola €xcepci6n det reembotso ds bnt6s d€ presblcja.
i) R€d litanium TPBI: Clinic€ San Cados de Apoquindo; Hospilal Clinico UnivsFidad Cat6lica, Nue\,! Pensionado UC, Clinica Santa M.riat Ctinics
lianrum TP82 Clinca Aremana d. Ssntirgo: Crinica Las Condes
j) El top€ d€finido para la cotetluE do Medicam€ntos € tnsumos Hospitallzados e3 por svento hospitalado. S€ €rniende po. Evento hospilatado a aquet ,
ngloba todos los gastos €}n qu€ incutte un beneficiado miernras p€rman€ce intemado en un centro asistsncial (pibtico o pdvado), o b€jo et r€gjmen
domicilbtia, en fofina inintenumpida, pudaendo incluso r€cibir las atenciones en uno o mis esiablecimisnlos hasla qu€ €s dado ds alta por
m€dico. La techa de ena o Grmino d3 la hospilalizaci6n marc€ e|lermho det evento.
.k) La cobertura deffntda pa.a la atenci6n integtal de cnf.rmerla y nutrbionisla, s6lo aplica para: -Nutricionist€: pacientes con ri6sgo c€rdiovascutar
dieta que PrBs€ntB ob6sidad o sobrcpeso segun cril€rios de indlce ds Masa Corpo|€l (l.M.C) y con diabetes mellitus tipo tl o predhbelss, para casos
pa€ fiayores de 55 aios porlador* de palologias cronicas, en centms de entermeda d6l adufio mayor, atendldo por eni6rm€ras unlvelsit€ri€s.
Podr6n acceder a I6s preslaciones PAD d€ntales solo los baneficaados, nino3 y j6venes. enlr€ 12 y t 7 arlos 1 1 m€s€s y 29 dl€3 qu€ pr€senten cades ds
mAs piezai deniales.
La cobenura de prestacbnes ambulalodas ds dia cama, derecho ds pab€ll6n y honorarios medicos quirurgims delinldas, s6ro opera para
asocladas a un pabcll6n 5 6 sup€dor y/o irso de .rl€sl€sia general y/o la ulilizaci6n de un dla cam. por 4 horas o mas bndr6n ta
a la al€nci6n hospilalizada.
Box ambulalorio cofiesponde a cama, sillon, camalla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagn6sticos o tsrap6utico3, qus s€
Tadto eltope generalanual por b€nefciad,o, como los montos mAximo usuario aio son dnlcos ycomprenden las bonificaciones de las prestaciones por
El valor indic€do .ige para cada benefrciaio por ario de vigsncia d€ b€n€ficios. La bonific€ci6n conesponde a la difet€ncia enrre et precio d€
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonlficaci& en un ano sea itualal top€, aplica€ la regla de bonlficadon d€tdobte piso
cob€rtura l6gal de acuefdo a lo dispuesto en el aniculo 190 del DFL N' 1 d€ 2005, determinindose de est€ toma 6l nusvo copago det atiliado.
Las garantias b9licitas en Salud (GES) y cobeftura adicional para enfumedades cata$r6fic€s CAEC s6 otorgari sobmente en prestadores ubicados en
nacionalque fo.men pade de 16 Red de la tepe.
Esla cobedura se refiere 5610 a las drogas citot6fcas adminislr€d€s en cictos de quimioteapia
Se enliende por "Orogas Biologicas" los productos de fabrlcacion o sinl6b blotecnok'gicas uilllzedo3 para eltretamlento d6 patotogias no oncol6gicas.
Valordo conveBl6n d€ l. unldad do tom€nto: utlllzer
Elprecio delPlan ss pagsr6 en pesos. PaB su cabub se conside.a elvalord€ la UF d€lUllimo dia d€lmes alqus co.respon& devengar ta corizaci6n.
d€l arancol de prostaclones.
ElArancel o cataklgo valotizado de preslaciones s€ resjusterC el prin€rc d€ rnarzo d6 cada effo hasta sn un '100% de la variacbn expedm€ntada por
de Precios del Consunidor (lPC) ettre €l 1o ds En€rc y 31 d6 Dici€mbrE del aio antedor, con un minimo de 1% de la r€ferida varieci6n. Para elcaso
o reemplace dicho lndlce, $ sustiluita por €l qlre la auloddad comp€t€nt€ disponga €n lug€r d€ aqu5l. El reajriste y mdmcacbn€s antes
independienles de la obligacl6n de la lsapr€ de olorgar las nr.,evas pr€staclones qu€ s€ ancoaorsn al Alancsl Fonasa €n su modalidad librB €t€cci6n.
momenlo de 3u incorporacl6n, y oloruar, como minimo, la cob€rlu€ lin€nci€ra qu€ dicho arancsl as€gura.
Tope Gonstll por B€noficiado en UF (2.c)
.:r, cruzBlanca
ANEXO N'1- 3PL3200013
PLAN PLATINIUII LIBRE 32OO
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
uaRE ErECC|ol{
-
r-----''_I---3fnT(iF-
r---E-----l----_
r,lotl {a) : P6r.cr6.. Gd rop..nu.l
Psduilti. Artdaldi. uF
, Ejs;icic .€p(.tdtos y @.,leci6n rcltiz UF
Not (Bl rT.9. d. lr.di.e.iio. v m.tgl.l.. clinic€
s. ddremha d. *@rd. a 1 topo pd €voiro d€ Hospitaliacjon
NoL {C): FdJu.t brlrd.d
i." i,"L." i*t"-pr.a* sn esra carti[a tuercn ca]drados ar 1' d€ Mayo 2013 po. lo qu€ podr6n exP€rim€nts' Yari,acionas ds acErdo d m4&ismo de
,""ir"ruuirorc *"r".pr"oo en su contmto. A.anceiexpr€sado €n posos (ti. Los copagos stpresados en uF se calcul€n 3esin valor de l€ uF clt lltmo dia der
m€s anbnora la realizaci6n de las presl4ion€s
NOTA lD) : Cob.nura Ro.Uhglda :
i_"",.i.i* _.,t"rpr"a* .*rt 6.r t. dianjnuira. .69[tr R.d, t. cu.t.. ncdtr. d.r.lt.d.6.r pr.n.r. sdud coDpLm-tlio:
60% en REo TliAl|lUM IPBI
50% .n RED TlT^xlutl tPE2
L.cobe.llrar6trlngidad.Parloc*a(eayAbonoffi€sponden.l3sp€stacidB.e'4d!sa|.mbs@j(p{lo'c..t@'aborlo.mba@oel6'ico'hoslnak*iooespor
"*priJon"" a"r
".-0"*ol ",v" -o"aro -*oo,'al . un zs",t a" ro *ipur"ao - e ph. do salud cmddhtaio p6,a h lb.e dei6n s! deja conei'n'la que paE s€ lico de
Plams, rc s€ra aplicabL ls @b.nuE p6pdclo6l q€ atud6 €t in iso ll d€l a.tiolo 3 l€ta l) de lt Lsv Nql A 933
Notr {€) : Indivldu.liaci6n d.106 pE.i.doE.:
2_75
RedTanilmTPalcrnicasanca.losdoApoquiodo|Hospita|c|iri@Univ*idadcal6|ca.N@voPeNid€doUc'clilusfflsMa.i.:c|inica|ndigac|inhaTabancola'
Red Tdsrm TPB2I Cljni.a Al@.na d. Santagoi clinica Las Cond€s
Firma Agente lsapre Cruz Blanca S.A
Nombre :
Firma Contratante
Nombre I
Rut:
SELECCIoNDEPRESTACIONESVALORIZADAS
Huella Dactilar Contratante
ANEXO N'1- 3PL3200013
PLAN PLATINIUII LIBRE 32OO
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
uaRE ErECC|ol{
-
r-----''_I---3fnT(iF-
r---E-----l----_
r,lotl {a) : P6r.cr6.. Gd rop..nu.l
Psduilti. Artdaldi. uF
, Ejs;icic .€p(.tdtos y @.,leci6n rcltiz UF
Not (Bl rT.9. d. lr.di.e.iio. v m.tgl.l.. clinic€
s. ddremha d. *@rd. a 1 topo pd €voiro d€ Hospitaliacjon
NoL {C): FdJu.t brlrd.d
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