n-pcrureun"PLANDESALUD COMPLEIIENTARIO I.IODAL|DADLIBRC |3PL32qrItIrFrsxE:IpLAT[{tUtrLTBRE3200rtl 'rooc'tA "PLANCOl| COBERTUm neOUCOeOe:prn - PRETATUROOABORTO. uutctrc Evrgenqauerpres€fl(epan'aeBapreesbaeorgadae aceptarelcambirque €l(a)cotizantelerolidt€,acondicj6n que entaoeclaraciOno-Emtarazoque-6ste(a)debefti suscfibircon estesdoobjeto, se consign€ qoelacotizanteoben€liciaria,segdn s€a el caso, nosaenorenhaernbarazada.Et (ta)cotizante tendra derechoaoptar, al menos,enlretossigui€nlesplar|6s de satud: i)Unplan de salud quemsntengalaequivalenciaenpaeciocooaqudque se reempla2ayque sattsfagalacob€rtrrade pano r€querida, caso eoelcual podrAnetectuars€ los ajustes queconespondan enlelacitha los restanlesbeneiciosdel noevo plan, ii)unplan de salud que mantengabstenetciosdelptanque segrslituyeyqueotorweoaumentelecobdrttradepado, caso endarralpodrinr€alizarEe1o|3ejustes pertinentes enElaci6nelpaeciodelnuevoplan_" PRESTACIOIIESTopaTopellaxlrno A60Contr.to pot Banetlcli.lo HOSPITALAR]ASY CIRUG]AIAYORABULATORIA(I.} Diacama DIacama cuidadog intensivosocoronados DIa camacuidadG intemedios Oeredlode Pabell6n Examenes delaboEtorio lmagEnologia(Reyos;Scann€i: EcotomogBfa) lmagenologia(R6onancia l{udearMagnetjce} Kinesiologta Procedimientos(lb) IlbdicemenloB Materiales e insumdgdinicos Honoradosm#icosquirurgicos MEitapor mddico lratante(lc) Vbitaporft6dico inGrcon6utor('lc ) Quimbtareph(1d) ProtesiB,6rtesbyeleineotoade osteo6lnte6i6 f€sbdo€M6dicqe (1e) 90 60%e1|REO TITANIUM TPB1 50%srRED TIANIUMTPB2 Sin Tope ShTope io6a ShTop€ 90 35() 0&5 t.o5UF 80 5.q)tf1'm 5.@Sin Top€ 1.29 AIIBULATORIAS Consultamedica Eidmenesdelaboratodo lmagenologla(Rayosi Scanne4 Ecotomograf a) lmagenologla(RaeorEnciaNudearMagnetica) Kinesiologla PDcedimbnbG Honorariosmfiicosquiruqico6(2e) BoxAmbulatodo(2b) Pabell6n ambulatorio(2a) Fonoaudiologia Rdioterada Quimioterapla(1d) Pn5tesisvOrte6is Atenci6ninteoElda eitoarnorlavnuticbniBta 80 0.55 ShTope 3.36 3.64 3.64 1.25904 1.25 ShTopG 311 2.AalUF 2.63 1.2510.19 1.25 5.00t5.@ 5.@SlhTop6 1.8 RTURAREDUCII}A!rEPARTO.CESAREA ABORTO (.1 Diacame,llalernidad Pabell6r| Medi:amenbse Insumoc hospitalarios Hinorarios l\rddico6 25SlnTopoShTop€ o.6ElvA RESTRIT{GIDAS PsiquiaffaoPsicologiaAmbulato.ia Medhamentosen hospiializaci6nPsiquietica(lf) DfacamaPsiquiatrta(10 DieCeme Clinica d€Reorperaci6n lo0-562.75 25Sh Tops9.6UF 5/1.00 OTRASCOBERTURAS Medicamento8 ambulatodo3(l g) hica(1h)loSh Top€UFSirTooe t.aa0.75 Cob€rturainbmacional La coberfure Intemacionalsgaigepo.106poacentaiesdsbonificacidnytopesdelaLibae Elecci&1.Noadlcanlas cobealu€s preferentes yedeatec{a a un tope anual por b€neficiariodeuF1fi)o.Lacob€rfuaa Int€rr|acionald€106items definkloscoano'Sin Tope'€n laLibro Elecci6n, lendrAuntopede10vece6el ArancsllsapreCruzBlarica-20.Paraobbnerlacobedura,el b€nefici8riodeber6 ccltirsea losellaladoenlaletrab) delaaticulo10"de lssCondicionesgenerabs delCor{ratodeSalud P,evisional. En casode dodnEntoay/o comprob€ntesdopego ques€pae6entBnenkkrmasextrani€aosdistinb6 delingles, deberen entteoarselraducid,ospara procederasu liquldeci6n.
Precio Base Plan de Salud Complementadoen UF -r4!!4PEl4crqBE9-9Er9-E! 1{.537 Crme! Ed.darlocHomb|lt{ulctHo|nb|efuler 0a menos de1.801.80 0.o.7 -a menoedelo0.5u. a rnenosde1500.5 e menos deom0. amenos de0.?0 a m€noa de0.802.10.6 eOa rnenosOelS1.003.3 5a menos41.103.t.5 air€noaa1I---....2.t. a menosdr1.152.' 1.2.750 02.'3.2.102.10 60 a menoa653103.3.02.50 a menos,{.3r3.71.3.00 a menos o1.3.80/tfrO3.25 a menos de1.5.5a_50 80y mds5.54.954.50 Firma lsapr€ - Fi.medelAfiliado Fecha:Nombrc: Rut: ANEXO DEL PLANDESALUD COI'PLEMENTARIOMODALIDAD LIBRE ELECCI6N PI-ATINIUMLIBRE32OO Se bonificard visita interconsultors6lo con indiceci6n del medico tratante. Esta coberfura se refiere s6loalas drogascitot6icasadministradasenciclcadequidioterada' Lacoberturadet'aslado€mddicos se otorga s6lo con indicaci6nm6dicaiustifceda. g-fOp".nu"iinai""Oop.rapsiquiahiahospil,alizada incluye cualquierolraprestaci6ndela especialidad que se oloruue du.antelahospitalizaci6n. g)Lacobertura pore3teconceplo corresponde s6loenatenci6fl de urgencia, cirugla ambulatoria,yprocedimiefltodeortopediayhaumatologia. ii ir."oOt"nif"-UoturadeLentes Opticos (Cri6tales y/o Lente6dicontaclo),se exigir6 r€ceta conlaindicaci6n medica respec{iva,acada beneficiario cama,dsr€cho depabell6nyhonorarios m6dicos quinirgico.sdefinidas's6loopela pata iniel uso de anestesla oen€raly/o laulill2aci6nde un diacama por4horasomiistendr6nla Cob€rturag Seercluye delacobeduralibre elecci6n las pr€stscionesrefetidas alenbarazo(paJio,cesdrea, aborto, embarazoecl6pico'hospitalizaci6npor "-un"ZUup"rtop."r"tr.oo aborto). Cada una de losOastosasociados a estos diagn6slicos,estanin afedosa una cob€rtura deun25% deloeslipul et etanOeSaiuOpara la Libre Elecci6n.Sedejaconstanoaque para esle tipo de Planes,nosereadicablelacobertura proporcionalqueallde€l incisoll iculo33letra0de laLeYNo18933 La linea de cobertura "procedimientos"(diagn6sticos y/oterdp€utcos)€saplbable etdusivamentepa€la bonificaci6n de los honorErios delprot€€ioml o que realizalaatenci6fi. en oueelarancel Fonasa modalidad librecemlios- bonifcaci6n.Loanterior conlasola excepci6n del reembolsodelentes de presbicia. RedTitniumTpBl:Ctinic.S.nC.rlGdeApoquindo;Ho.pitlClinico UnivetsldtdG.t6llct,l{uevo Pcn3ion.douC,Cllnic:Sentllttlt;Cllnice CllnicaTab.ncu.a; RodTltaniumlPB2:CltnicaAlGmana;Cllnic.LasConde!,CllnlcaLtal{ievcs. -DefinlcioneB Lacoberturadeprestacionesambulalorias de dia asooadasaun pabell6n 5osuperioty/o alaatencidn hospitalizada. b) Box ambulatoriocorr€spondeacama,sill6n'camilla uofoutilizadoenun esiablecimientoasistencial,confinesdiagn6sticosoterap€ulicos'que se por menosdo,[ horas. iif"nio"tiop.oanural anual porbenefioario,comotoarnontoc m6ximo usuado afio son onicosycomprendenlas bonmcaclonesdelasprgstaqones pot elecci6n. El valo{ indicado rioe para cadabeneficiariopor afio de vigenciad€beneficios. La bonilicacion conespondeala diterencia entr€elpreciode prestaci6n meno6 el copago del afiliado. Cuando la suma de le bonificaci6nenunafios€a igual al tope,aplica.ala regladebonmcaci6n del doble giso coberfura legaldeadre.doalodispuestoenelarti;ulo1S0del DFLN'Ide2005, deierminendosedeeslafomael nuevo copago del afrliado. Lasgarantia;ExplicilasenSalud (GES) y coberfura adicional para enfonnedadescatastr6ficesCAEC seotorgaaasohmente enprestadores ubicados en nacional quelomenparte de laRe<tde la lsapre. valordeconveEi6nde la unidaddefom€ntoautillz.r iip.oioOaeAn*p"garaen pesos. para suclilculose consldera el valor de laUFdeliltinrodia del mes al que coFespondadevengar lacotiao6n. lcsiustedolaanceldep.sstacion€' El;renceldopresiacion*podre s€r reajustado y/o modificadodero del mes de enerodecada a6o,ylos cambios enbardnenvigenciaacontardel demarzo siguiente. Sinperiuijodelo anterior,lalsapre est6facllt€dapara incorporar nuevas p.estac mesalarancelenla oporlunidadque ,eniente,las que enlraran en vigenciaalme6 siguientedesu incorporaci6n.Independbntede lo anterioflalsapredebefiimo<lificarsuardncelen la Tope Generdl porB€neficiarb enUF
a3PCruzBlanca aIEXOt{"I-3Pt.:r{0211 PLAIIPLATIXIUUUBRE3MO SELECCIOI{DEPRESTAGIOI{ESVATOflZADA5 ISAPRE CRUZBLANCAS.A. UBREELECCI6N Too.3 SlrTopo ,4qt r----E---t--s'6--r l--E--f-sh-f-f |||--------'r |||---__------1 ToD.3 l{ota(A} :Prr3taclonoa coobpa anurl -Pdquialrla Ambulstoda -Ejer*jos.capirato.io€yr€€duc€d6nmo|lt Xot(Bl:Top.d.Iedtem.nto.ymrtd.t.tclntco. S.determinadeaalordo a1topcporevlntodeHocF.ldz€dtn t{otlcl:R..lu3tbttd.d Losvalo€3conbmpLrdos€n esla cadilla fueton c€lcul€dosall'deF€blelo d6 2011 porbquspodnin€Na€rimentarvarbc*ri€sd€aderdostmecanismode reajusiabHsdcornemdsdocnsuconlrtto. Arsnccle)a..sedo€nuFys.reajuda3.g(nvalor d€tauFddrtlimodtaddmesarreriofata, Festadones. OTA (Dl:ConeftrrrR.ltdigids: LGv.l.,t!tGortomd.do.en..Lc.rffLdLl|rukln..gonR.d,l.cu.tr!drcu.dr.d.t 0d. .|r.tpt n.!.s.tudcompb|||ldrrto: 60%enREDTlrt||ruflTPBI 50%soREDTITAI|IUITPB;Z seexduvsdsla cobortralib€.l'ecd6nta3 pr€stadonesr€ia*lasdembarazo(parto,ces{r€s, sborio, embaEzo..t6ftco,ho€titdzaci6{1pordiagnMicocte amensza de p€rlo prctnatu|ooabodo).cdsumdeb!gastosas.ddo!e osto6di.gn6stic8,cataransieciosaunacob€rture do un 2s% d€besliputadoen€lPl&t d6ssludp*alaubreEl6cci6n.se dqacon3tfdeque pa|€esttpodaPlanss,Dos€r6aptbau.t€cob€rtuEpDpordondqu€ atud€ stincEoId€tertjcub33 lelr60de laL.yN.16.933 I{OTAlEl:B.n.fctocGoch.io..ds!.mtmdo.p|rltrdorB: 2-75 9.08 UF T'F FECHA FUN B€n nc|o. a.oclrdoa. d.r.rmtnrlo. H o s I t L R I s )