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Libre ElecciónCódigo 3PL3200211

PLATINIUM LIBRE 3200

Puntuación del plan
6,1

Plan no comercializable.

Desde

$108.274/mes

2,63 UF
n-pcrureun" PLAN DE SALUD COMPLEIIENTARIO
I. IODAL|DAD LIBRC
| 3PL32qrI t I rFrsxE: I pLAT[{tUtr LTBRE 3200rtl
'rooc'tA
"PLAN COl| COBERTUm neOUCOe Oe: prn
-
PRETATURO O ABORTO.
uutctrc E vrgenqa uer pres€fl(e pan' ae Bapre esbae orgada e aceptar el cambir que €l (a) cotizante le rolidt€, a condicj6n que en ta oeclaraciOn o-Emtarazo que-6ste(a) debefti suscfibir con este sdo objeto, se consign€ qoe la cotizante o ben€liciaria, segdn s€a el caso, no sa enorenha ernbarazada. Et (ta ) cotizante tendra
derecho a optar, al menos, enlre tos sigui€nles plar|6s de satud:
i) Un plan de salud que msntenga la equivalencia en paecio coo aqud que se reempla2a y que sattsfaga la cob€rtrra de pano r€querida, caso eo el cual podrAn etectuars€
los ajustes que conespon dan en lelacith a los restanles beneicios del noevo plan,
ii) un plan de salud que mantenga bs t enetcios del ptan que se grslituye y que otorwe o aumente le cobdrttra de pado, caso en d arral podrin r€alizarEe 1o|3 ejustes
pertinentes en Elaci6n el paecio delnuevo plan_"
PRESTACIOIIES Topa Tope llaxlrno A60 Contr.to pot
Banetlcli.lo
HOSPITALAR]AS Y CIRUG]A IAYOR A BULATORIA (I.}
Dia cama
DIa cama cuidadog intensivos o coronados
DIa cama cuidadG intemedios
Oeredlo de Pabell6n
Examenes de laboEtorio
lmagEnologia (Reyos; Scann€i: EcotomogBfa)
lmagenologia (R6onancia l{udear Magnetjce}
Kinesiologta
Procedimientos (lb)
IlbdicemenloB
Materiales e insumdg dinicos
Honorados m#icos quirurgicos
MEita por mddico lratante ( lc )
Vbita por ft6dico inGrcon6utor ( 'l c )
Quimbtareph (1d)
ProtesiB, 6rtesb y eleineotoa de osteo6lnte6i6
f€sbdo€ M6dicqe (1e)
90
60% e1| REO
TITANIUM TPB1
50% sr RED
TIANIUM TPB2
Sin Tope
Sh Tope
io6a
Sh Top€
90
35()
0&5
t.o5 UF
80
5.q) tf 1'm
5.@ Sin Top€
1.29
AIIBULATORIAS
Consulta medica
Eidmenes de laboratodo
lmagenologla (Rayosi Scanne4 Ecotomograf a)
lmagenologla (RaeorEncia Nudear Magnetica)
Kinesiologla
PDcedimbnbG
Honorarios mfiicos quiruqico6 (2e)
Box Ambulatodo (2b)
Pabell6n ambulatorio (2a)
Fonoaudiologia
Rdioterada
Quimioterapla (1d)
Pn5tesis v Orte6is
Atenci6n inteoEl da eitoarnorla v nuticbniBta
80
0.55
Sh Tope
3.36
3.64
3.64
1.25 904
1.25
Sh TopG
311
2.Aal UF
2.63
1.25 10.19
1.25
5.00 t5.@
5.@ Slh Top6
1.8
RTURA REDUCII}A !rE PARTO. CESAREA ABORTO (.1
Dia came ,llalernidad
Pabell6r|
Medi:amenbs e Insumoc hospitalarios
Hinorarios l\rddico6
25 Sln Topo Sh Top€
o.6ElvA
RESTRIT{GIDAS
Psiquiaff a o Psicologia Ambulato.ia
Medhamentos en hospiializaci6n Psiquietica (lf)
Dfa cama Psiquiatrta (10
Die Ceme Clinica d€ Reorperaci6n
lo 0-56 2.75
25 Sh Tops 9.6 UF
5/1.00
OTRAS COBERTURAS
Medicamento8 ambulatodo3 (l g)
hica (1h) lo Sh Top€ UF Sir Tooe
t.aa 0.75
Cob€rtura inbmacional
La coberfure Intemacional sg aige po. 106 poacentaies ds bonificacidn y topes de la Libae Elecci&1. No adlcan las cobealu€s
preferentes y ede atec{a a un tope anual por b€neficiario de uF1fi)o. La cob€rfuaa Int€rr|acional d€ 106 items definklos coano'Sin
Tope'€n la Libro Elecci6n, lendrA un tope de 10 vece6 el Arancsl lsapre Cruz Blarica - 20. Para obbner la cobedura, el
b€nefici8rio deber6 ccltirse a lo sellalado en la letra b) del aaticulo 10" de lss Condiciones generabs del Cor{rato de Salud
P,evisional. En caso de dodnEntoa y/o comprob€ntes do pego que s€ pae6entBn en k krmas extrani€aos distinb6 del ingles,
deberen entteoarse lraducid,os para proceder a su liquldeci6n.
Precio Base Plan de Salud Complementado en UF
-r4!!4PEl4crqBE9-9Er9-E!
1{.537
Crme!
Ed.d arloc Homb|l t{ulct Ho|nb|e fuler
0 a menos de 1.80 1.80
0. o. 7
-a
menoe de lo 0.5 u.
a rnenos de 15 0 0. 5
e menos de om 0.
a menos de 0.?0
a m€noa de 0.80 2.1 0.6
eO a rnenos Oe lS 1.00 3.3
5 a menos 4 1.10 3. t. 5
a ir€noa a1 I---.... 2. t.
a menos dr 1.15 2.'
1. 2. 75 0
0 2.' 3. 2.10 2.10
60 a menoa 65 310 3. 3. 0 2.50
a menos ,{.3r 3.7 1. 3.00
a menos o 1. 3.80 /t frO 3.25
a menos de 1. 5.5 a_50
80 y mds 5.5 4.9 5 4.50
Firma lsapr€
-
Fi.me del Afiliado
Fecha : Nombrc :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COI'PLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCI6N
PI-ATINIUM LIBRE 32OO
Se bonificard visita interconsultor s6lo con indiceci6n del medico tratante.
Esta coberfura se refiere s6lo a las drogas citot6icas administradas en ciclca de quidioterada'
La cobertura de t'aslado€ mddicos se otorga s6lo con indicaci6n m6dica iustifceda.
g-f Op" .nu"i inai""Oo p.ra psiquiahia hospil,alizada incluye cualquier olra prestaci6n de la especialidad que se oloruue du.ante la hospitalizaci6n.
g) La cobertura por e3te conceplo corresponde s6lo en atenci6fl de urgencia, cirugla ambulatoria, y procedimieflto de ortopedia y haumatologia.
ii ir." oOt"n if" -Uotura de Lentes Opticos (Cri6tales y/o Lente6 di contaclo), se exigir6 r€ceta con la indicaci6n medica respec{iva, a cada beneficiario
cama, dsr€cho de pabell6n y honorarios m6dicos quinirgico.s definidas' s6lo opela pata iniel
uso de anestesla oen€ral y/o la ulill2aci6n de un dia cama por 4 horas o miis tendr6n la
Cob€rturag
Se ercluye de la cobedura libre elecci6n las pr€stsciones refetidas al enbarazo ( paJio, cesdrea, aborto, embarazo ecl6pico' hospitalizaci6n por
"-un"Z Uu p"rto p."r"tr.o o aborto). Cada una de los Oastos asociados a estos diagn6slicos, estanin afedos a una cob€rtura de un 25% de lo eslipul
et etan Oe SaiuO para la Libre Elecci6n. Se deja constanoa que para esle tipo de Planes, no sere adicable la cobertura proporcional que allde €l inciso ll
iculo 33 letra 0 de la LeY No1 8 933
La linea de cobertura "procedimientos" (diagn6sticos y/o terdp€utcos) €s aplbable etdusivamente pa€ la bonificaci6n de los honorErios del prot€€ioml o
que realiza la atenci6fi.
en oue el arancel Fonasa modalidad libre cemlios-
bonifcaci6n. Lo anterior con la sola excepci6n del reembolso de lentes de presbicia.
Red Tit nium TpBl: Ctinic. S.n C.rlG de Apoquindo; Ho.pit l Clinico Univetsldtd G.t6llct, l{uevo Pcn3ion.do uC, Cllnic: Sent llttlt; Cllnice
Cllnica Tab.ncu.a;
Rod Tltanium lPB2: Cltnica AlGmana; Cllnic. Las Conde!, Cllnlca Lta l{ievcs.
- DefinlcioneB
La cobertura de prestaciones ambulalorias de dia
asooadas a un pabell6n 5 o superiot y/o
a la atencidn hospitalizada.
b) Box ambulatorio corr€sponde a cama, sill6n' camilla u ofo utilizado en un esiablecimiento asistencial, con fines diagn6sticos o terap€ulicos' que se
por menos do ,[ horas.
iif"nio "t iop. oanural anual por benefioario, como toa rnontoc m6ximo usuado afio son onicos y comprenden las bonmcaclones de las prgstaqones pot
elecci6n. El valo{ indicado rioe para cada beneficiario por afio de vigencia d€ beneficios. La bonilicacion conesponde a la diterencia entr€ el precio de
prestaci6n meno6 el copago del afiliado. Cuando la suma de le bonificaci6n en un afio s€a igual al tope, aplica.a la regla de bonmcaci6n del doble giso
coberfura legal de adre.do a lo dispuesto en el arti;ulo 1S0 del DFL N' I de 2005, deierminendose de esla foma el nuevo copago del afrliado.
Las garantia; Explicilas en Salud (GES) y coberfura adicional para enfonnedades catastr6fices CAEC se otorgaaa sohmente en prestadores ubicados en
nacional que lomen parte de la Re<t de la lsapre.
valor de conveEi6n de la unidad de fom€nto a utillz.r
iip.oio Oa eAn * p"gara en pesos. para su clilculo se consldera el valor de la UF del iltinro dia del mes al que coFesponda devengar la cotiao6n.
lcsiuste dol aancel de p.sstacion€'
El ;rencel do presiacion* podre s€r reajustado y/o modificado de ro del mes de enero de cada a6o, y los cambios enbardn en vigencia a contar del
de marzo siguiente. Sin periuijo de lo anterior, la lsapre est6 facllt€da para incorporar nuevas p.estac mes al arancel en la oporlunidad que
,eniente, las que enlraran en vigencia al me6 siguiente de su incorporaci6n. Independbnte de lo anteriof la lsapre debefii mo<lificar su ardncel en la
Tope Generdl por B€neficiarb en UF
a3P CruzBlanca
aIEXO t{" I - 3Pt.:r{0211
PLAII PLATIXIUU UBRE 3MO
SELECCIOI{ DE PRESTAGIOI{ES VATOflZADA5
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
UBRE ELECCI6N
Too.3
Slr Topo
,4qt
r----E---t--s'6--r
l--E--f-sh-f-f
| | | --------'r
| | | ---__------1
ToD.3
l{ota (A} : Prr3taclonoa coo bpa anurl
- Pdquialrla Ambulstoda
- Ejer*jos .capirato.io€ y r€€duc€d6n mo|lt
Xot (Bl :Top. d.Iedtem.nto. y mrt d.t.t clntco.
S. determina de aalordo a 1 topc por evlnto de HocF.ldz€dtn
t{ot lcl: R..lu3t bttd.d
Los valo€3 conbmpLrdos €n esla cadilla fueton c€lcul€dos al l' de F€blelo d6 2011 por b qus podnin €Na€rimentar varbc*ri€s d€ aderdo st mecanismo de
reajusiabHsd cornemdsdo cn su conlrtto. Arsnccl e)a..sedo €n uF y s. reajuda 3.g(n valor d€ ta uF dd rtlimo dta dd mes arreriof a ta, Festadones.
OTA (Dl : Coneftrrr R.ltdigids :
LG v.l.,t!t Gortomd.do. en ..L c.rffL dLl| rukln ..gon R.d, l. cu.t r! drcu.dr. d.t 0d. .|r.t pt n.!. s.tud compb|||ldrrto:
60% en RED Tlrt||rufl TPBI
50% so RED TITAI|IUI TPB;Z
se exduvs ds la cobort ra lib€ .l'ecd6n ta3 pr€stadones r€ia*las d embarazo ( parto, ces{r€s, sborio, embaEzo ..t6ftco, ho€titdzaci6{1 por diagnMico cte
amensza de p€rlo prctnatu|o o abodo). cds um de b! gastos as.ddo! e osto6 di.gn6stic8, cataran siecios a una cob€rture do un 2s% d€ b esliputado en €lPl&t d6 sslud p*a la ubre El6cci6n. se dqa con3tfde que pa|€ est tpo da Planss, Do s€r6 aptbau. t€ cob€rtuE pDpordond qu€ atud€ st incEo I d€t ertjcub 33
lelr6 0 de la L.y N.16.933
I{OTA lEl : B.n.fctoc Goch.io. . ds!.mtmdo. p|rltrdorB:
2-75
9.08
UF
T'F
FECHA
FUN
B€n nc|o. a.oclrdoa . d.r.rmtnrlo.
H
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L
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